秋季腹泻医案

患者信息

• 姓名: 罗某
• 性别: 男
• 年龄: 8个月
• 初诊日期: 2017-10-23

主诉

腹泻7天。

现病史

1. 发病经过: 患儿于1周前受凉后出现腹泻，泻下蛋花样便，伴黏液，日行6-7次，进食后腹泻加重。
2. 治疗经过: 在社区医院就诊后使用“丁桂儿脐贴”、“蒙脱石散”治疗，但未见明显好转。
3. 目前症状: 精神状态尚可，无发热、抽搐、呕吐，无口气，纳可，夜寐易惊醒，小便短黄。

体征

1. 发育营养: 良好
2. 前囟: 平软
3. 咽部: 稍充血
4. 心肺查体: 未见异常
5. 皮肤弹性: 可
6. 腹部: 软，未触及包块
7. 舌象: 质淡红，苔薄

辅助检查

1. 粪便常规: 红细胞1-3个/Hp，白细胞4-6个/Hp，余正常
2. 粪便隐血: 阳性
3. 腹泻病毒: 提示轮状病毒感染

诊断

• 西医诊断: 秋季腹泻
• 中医辨证: 外感风寒，郁而化热证

治疗方案