中医医案整理

患者信息

• 姓名：穆某
• 性别：男
• 年龄：2岁半
• 初诊日期：2013年12月31日

主诉

咳嗽2~3个月。

病史

• 既往病史：2个月前患“支气管肺炎”，静脉给药治疗10多天（用药不详）。
• 辅助检查：支原体(-)。
• 其他症状：腹泻刚愈半月。

初诊情况

• 刻诊：咳嗽未已，夜间咳多，有痰色不详，涕清或黄，平素一贯胃纳不香，大便日行，舌质红、舌苔薄白腻。
• 体查：体温正常，听诊心肺(-)。
• 诊断：咳嗽(风热夹痰湿)。
• 辨证：肺家风热未净,脾虚痰湿内蕴。

治疗方案