医案整理

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 婚姻状况：已婚
• 初诊日期：2013年10月8日

主诉

咳嗽、咯痰5个月余。

现病史

患者近5个月来咳嗽咯痰，晨起咯痰较多，咽喉不利，咯白黏痰，有泡沫，咽痒欲咳，头晕，头重如裹，急躁易怒，纳差，易呃逆，胃脘胀满，下午较重，眠佳，二便调。

既往史

有吸烟史10年。

体征

• 舌象：舌质暗红，边有齿痕，苔黄白厚腻
• 脉象：脉沉弦有力

中医诊断

• 诊断：咳嗽

西医诊断

• 诊断：肺炎

辨证

痰浊化热，肺气郁闭。

治疗方案