医案整理
基本信息
- 患者姓名：余某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2013年5月22日
- 复诊日期：2013年5月29日
主诉与病史
- 主诉：咳嗽3个月余。
- 病史：患者于2013年2月初患感冒咳嗽，外院血液常规检查显示白细胞(WBC)10.5×109/L（正常值4.0~10.0×109/L），中性分叶核粒细胞(N)80%（正常值50%~70%）；DR胸片显示双肺纹理增多、增粗、紊乱，提示慢性支气管炎。经抗生素及中成药治疗未见明显好转。
现病史
- 症状：频繁咳嗽，喉中作痒，时时欲咳，有时干咳，有时咳出少量黄痰，痰浊难以咳出，咳嗽时牵拉胸部疼痛，夜间常常咳醒，伴有口咽干燥，大便干结。
- 舌象：舌质红，苔薄黄。
- 脉象：脉略数。
中医诊断
- 诊断：咳嗽
- 西医诊断：慢性支气管炎
辨证分析
- 辨证：痰热郁肺，肺气不宣。
- 证候分析：
- 肺脏清虚而娇嫩，不容纤芥之物，不耐邪气之侵。
- 邪热郁肺，灼伤肺津，炼液成痰，肺失清肃，气逆上冲，故见咳嗽黄痰、口咽干燥。
- 肺居胸中，痰热壅肺，咳伤肺络，牵引胸廓，故见胸部疼痛。
- 肺主肃降，与大肠相表里，邪热郁肺，肺气不降，腑气不通，故见大便干结。