医案整理

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：退休公务员
• 初诊日期：2009年3月3日

主诉

反复咳嗽10余年，再发，加重2个月。

现病史

• 既往诊断：间质性肺炎
• 治疗情况：曾予激素治疗，疗效不显
• 症状：咳嗽，咯白稀痰，以夜间为主，不能平卧，低热，咳嗽日轻夜重，胸闷，气短，纳呆，夜尿频，呛咳时有大便出，乏力

体征

• 舌象：舌质淡红，苔白
• 脉象：脉虚滑

诊断

• 西医诊断：咳嗽（间质性肺炎）
• 中医辨证：气阴两虚，痰湿内阻证

治疗方案