中医医案

基本信息

• 患者姓名：陆某
• 性别：女
• 年龄：4岁8个月
• 就诊日期：2006年3月31日

主诉

咳嗽1周，发热4天。

病史

• 初诊：患儿于1周前咳嗽，3天后症状加重并出现发热，自服百服宁等，无明显缓解。
• 体征：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，咽充血，分泌物增多。双肺闻及啰音，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，心腹（一），舌红，舌苔黄，脉浮数。

诊断

• 诊断：咳嗽（痰热蕴肺）
• 辨证：痰热蕴肺，肺气失宣

治疗方案