医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2012年9月12日
主诉
患者因“左眼红痛1周”于2012年9月12日初诊。
现病史
患者左眼因工作时铁屑溅入左眼，此后出现左眼红痛难忍，热泪如汤，羞明畏光不能睁视，视物不清。
体征
- 舌象：舌质红，苔黄
- 脉象：脉数
- 眼部检查：
- 右眼视力：1.0
- 左眼视力：0.12（矫正无提高）
- 左眼球结膜：混合型充血(++)
- 角膜中央部：见圆形溃疡灶，直径约6mm，边界清楚，深及1/3基质深度，基底部可见黄色脓苔附着，周围角膜组织水肿，后弹力层轻度皱褶
- KP：(-)
- 前房：深浅正常，房水轻度混浊
- 瞳孔：圆，直径2mm，对光消失
- 晶体：透明
- 眼底：正常
- 右眼检查：无异常
- 共聚焦显微镜检查：角膜溃疡灶处角膜组织见大量炎性细胞浸润，未见真菌菌丝
诊断
- 中医诊断：凝脂翳（肝经实火）
- 西医诊断：左眼细菌性角膜溃疡