中医医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 就诊时间：2009.03.02
主诉
发作性胸闷痛8年，加重伴头晕1个月。
现病史
2001年患者因劳累加之生气后出现胸闷痛不适，持续约10~15分钟，后在外院就诊，查心电图提示心肌缺血，后行冠脉造影后植入支架3个，术后患者胸痛消失，仍发作性胸闷不适，活动后加重，间断口服通心络等药，上症时轻时重。1个月前胸闷加重，伴头晕耳鸣不适，头胀，烦劳后加重，性情急躁，失眠多梦。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史：不详
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：潮红
- 营养：中等，形体消瘦
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 口唇：暗红
- 咽：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：82次/分
- 心音：低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 脉：弦
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
- 胸片：主动脉硬化
中医诊断
- 诊断：胸痹，眩晕
证候诊断
- 证候：气滞血瘀，肝阳上亢
西医诊断
- 诊断：冠心病；经皮冠状动脉介入治疗术后