朱某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：1992年6月3日
主诉
- 大便解而不畅，持续5年
病史
- 起始时间：1987年
- 主要症状：
- 大便次数增多
- 大便质烂
- 解而不畅
- 检查结果：
- 1988年结肠镜检查提示：结肠直肠炎
- 1989年11月排便造影提示：盆底肌松弛、直肠下端前壁轻度前膨、直肠内套迭（可复性）
- 1989年B超示：左肾囊肿、前列腺偏大
- 1990年胃肠钡餐造影未见异常
- 1990年纤维结肠镜提示：慢性结肠炎
既往治疗
- 服用药物：氟哌酸、复方苯乙哌啶、黄连素、胃炎干糖浆、易蒙停、香连丸、脏连丸
- 中药治疗：益气养血、养阴清热、益气升提
- 其他治疗：痔疮锭、坐浴
诊查
- 舌象：舌质淡红，苔薄白
- 脉象：脉细
- 症状：大便后尚有便意，脐下小腹部隐痛，大便似解不尽，无脓血
辨证
- 中医诊断：泄泻（脾虚热蕴、气机不和）
- 西医诊断：慢性结肠炎、直肠炎、肛窦炎、直肠松弛症
- 辨证分析：膀胱湿热侵及肠道，久治未愈，脾气渐虚，不能健运，气机不利，兼有蕴湿化热，病久气陷，脱肛不收