医案整理
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2017年10月11日
现病史
- 主诉：子宫内膜癌术后伴间断腹泻11年。
- 现病史：
- 2006年7月行子宫内膜癌手术，术后给予常规放疗。
- 放疗结束后出现腹泻，西医给予对症治疗后缓解，之后又间断反复发作。
- 2011年2月因发现肝转移，化疗6个周期，化疗方案为：紫杉醇+顺铂化疗2个周期后，由于出现过敏，换用多西他赛+顺铂化疗4个周期。
- 2013年2月27日复查腹部CT提示：右肝肿块4.3cm×3.4cm，较前(2.6cm×1.7cm)增大。
- 2013年3月8日行右肝部分切除术。
- 2016年5月份复查腹部MRI发现肝脏S7被膜下异常信号结节，考虑转移，2016年5月16日行右肝部分切除术。
- 患者经历多次手术后加放化疗之后，身体较差，想寻求中药调理身体于2017年10月11日于我院门诊就诊。
刻下证见
- 乏力，平素性急。
- 大便质稀，次数多，多至十几次，水样便。
- 伴腹痛，里急后重，偶有肛门灼热感。
- 便血。
- 下肢水肿。
- 偶有入睡困难。
- 饮食量少，小便可。
- 舌体胖大，舌质紫暗，边有瘀斑瘀点。
- 苔黄腻。
- 脉弦细。
西医诊断
- 慢性放射性肠炎
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻证