鲁某医案

一诊信息

• 患者信息：鲁某，女，47岁
• 初诊日期：1994年4月17日
• 就诊地点：台湾
• 主诉：咽痛、痰多，病程四五年
• 症状：
  • 喉头疼痛
  • 痰多，痰附丽于喉头难豁
  • 近三年，痰上移至鼻咽腔，排出以鼻腔为主
  • 进食热食时，清涕自淋
  • 寒冷环境中症状加重
  • 鼻通气尚可，嗅觉正常
  • 入冬畏寒
• 检查：
  • 咽后壁淋巴滤泡散在增生
  • 鼻腔检查(-)
• 舌脉：
  • 舌薄苔
  • 脉细
• 医案：
  • 诊断：毋论肺液、脾液，总是痰涕同源。中州失健，痰浊易生。
  • 治法：从健脾入手，稍佐收敛。
  • 处方：
    • 太子参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 山药10g
    • 益智仁10g
    • 乌药6g
    • 陈皮6g
    • 桔梗6g
    • 白扁豆10g
    • 甘草3g
  • 用药天数：7剂
  • 用法：煎服

二诊信息

• 复诊日期：1994年5月3日
• 病情变化：
  • 疼痛消失
  • 涕痰减少
  • 进食热食时清涕难以控制，但已无明显症状
• 检查：
  • 咽后壁污红，伴充血
  • 鼻腔检查(-)
• 舌脉：
  • 舌薄苔
  • 脉细
• 医案：
  • 诊断：5年痼疾，覆杯于一旦，殊感满意。
  • 但入冬畏寒，刻下无法验证。
  • 咽壁充血可能稍受轻邪所致。
  • 方取原旨，以冀巩固。
  • 处方：
    • 太子参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 山药10g
    • 白扁豆10g
    • 金银花10g
    • 玄参10g
    • 桔梗6g
    • 紫花地丁10g
    • 甘草3g
  • 用药天数：7剂
  • 用法：煎服

按语

• 案例分析：此案也是脾土衰弱证，但夹邪为湿痰“证”，所以取用二陈汤。其所以未用半夏者，可能以咽炎而不敢过于香燥。