张贻芳医案

案例一：益气健脾、化湿利水治疗支饮

个人信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：28岁

初诊信息

• 初诊日期：2014年10月9日
• 主诉：胸闷憋气伴反复发热50天
• 现病史：
  • 患者于50天前不明原因胸闷、憋气，活动后气短、心悸、乏力、发热，尿频，体温最高39.0℃。
  • 2014年8月25日至今住本院心血管内科，诊断：先天性心脏病，房间隔缺损修补术后，心包积液，胸腔积液，心功能不全（Ⅱ级），发热待查，泌尿系感染，上呼吸道感染。
  • 给予静点头孢他啶、莫西沙星注射液、阿奇霉素粉针、痰热清注射液、喜炎平注射液、速尿及口服阿奇霉素，目前仍在口服阿奇霉素片。
  • 现低热，每日体温波动在37.338.6℃，下午及夜间体温高于上午，胸闷，腹胀，口干，大便稀溏，34次/日，心慌，上楼气短，不咳嗽，食纳可，小便调。

体征与检查

• 舌质：澹
• 苔：薄白
• 脉：细滑
• 体温：38℃
• 双肺呼吸音：清
• 心率：齐，66次/分
• 辅助检查：
  • 肝肾功能、糖化血红蛋白、甲功七项均正常
  • 8月27日心脏彩超：先天性心脏病术后，心包积液（中量~大量，左侧心包液体30mm,右侧心包液体28mm,左侧心底部液体13mm), LVEF64%, 二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流、主动脉瓣反流
  • 9月16日胸部CT示：开胸术后改变，右肺中叶斑点影，左肺舌叶、双肺下叶条索，双侧胸腔积液、心包积液，左肺上叶局限性肺气肿，心脏稍大
  • 感染性疾病筛查五项均阴性
  • 超敏C-反应蛋白52.20mg/L
  • 血培养：无致病菌生长

中医诊断

• 支饮
• 心悸
• 属脾虚水饮凌心

西医诊断

• 心包积液
• 胸腔积液
• 先天性心脏病术后
• 肺部感染
• 心功能不全（Ⅱ级）

治疗方案