中医医案整理
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 门诊号：212236
- 初诊日期：1991年8月5日
主诉
右眼视力突然下降20天。
病史
- 右眼视力明显下降20天，曾到某职工医院住院治疗2周，视力自0.2提高到0.3。
- 近1周右眼视物模煳加重。
- 眼病前工作繁忙，常加班。
临床表现
- 检查：
- 右眼视力：0.3（近视力0.1）
- 左眼视力：1.0（近视力0.25）
- 眼压：右18.86mmHg(2.51kPa)，左17.30mmHg(2.31kPa)
- 右虹膜上无新生血管，玻璃体絮状混浊，眼底视盘充血，颞上下支及鼻下支静脉均明显怒张、纤曲，伴随火焰状、片状出血。黄斑区组织暗褐水肿。
- 血、尿常规、血沉、血脂三项：均正常。
- 脉象：中取弦细。
- 舌象：舌质淡，舌体胖，苔薄白。
诊断
- 西医诊断：右视瞻昏淼（右视网膜分支静脉阻塞）。
- 中医诊断：右视瞻昏淼（右视网膜分支静脉阻塞）。
辨证
神劳过度，伤血耗气，脾虚气亏，摄血无权，血溢络外。