王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 初诊日期：1987年10月24日
• 主诉：心悸、气短8年，加重2年

初诊情况

1. 症状

• 心悸气短
• 夜间不能平卧
• 神疲乏力
• 腹胀纳差
• 形寒肢冷
• 四肢不温
• 夜眠差
• 小便少
• 大便正常

2. 体征

• 口唇发绀
• 面色晦暗
• 颈静脉怒张
• 心率96次/分，律齐
• 心尖部可闻及收缩期及舒张期杂音
• 肝大，肋缘下5cm可触及，剑突下7cm可触及
• 双下肢凹陷性水肿

3. 辅助检查

• 未提供

4. 诊断

• 辨病：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全，心衰Ⅱ度
• 辨证：心衰（心脾阳虚，血瘀水阻）

5. 治法

• 温阳健脾，活瘀利水

6. 方药

• 党参30g
• 白术15g
• 茯苓30g
• 桂枝15g
• 熟附子15g（先煎）
• 猪苓15g
• 泽泻15g
• 车前子30g
• 葶苈子15g
• 丹参30g
• 当归15g
• 益母草30g
• 鳖甲30g
• 大枣5枚
• 3剂，水煎，每日1剂

二诊情况

1. 复诊日期

• 3日后复诊

2. 症状变化

• 心悸减轻
• 已能平卧睡眠
• 腹胀大减
• 饮食增加
• 四肢转暖
• 足踝部微肿

3. 体征

• 舌同前
• 脉较前有力

4. 方药调整

• 减车前子为15g
• 7剂

三诊情况

1. 复诊日期

• 1周后复诊

2. 症状变化

• 诸症皆消失
• 活动较久时稍感气短
• 舌暗红
• 苔薄微黄
• 脉细数

3. 体征

• 肝于肋缘下2cm, 剑突下3cm
• 心率88次/分
• 杂音同前

4. 方药调整

• 去车前子、泽泻
• 减熟附子至10g
• 桂枝至10g
• 加麦冬15g
• 12剂巩固疗效

按语

• 孙建芝教授指出：
  • 心衰的病机源于气虚阳虚，非气虚不成血瘀，非阳虚不成水停，阳虚不外乎心脾肾阳虚。
  • 治疗应该遵循益气温阳，活血利水。
  • 患者舌脉阳虚以心脾阳虚为主。
  • 治疗心衰应根据阳虚的程度用药，据血瘀的轻重用药，据水停的缓急用药，据阳虚的程度用药。
  • 心阳亏虚型程度较轻，可按照“通阳即是助阳”和《黄帝内经》“形不足者，温之以气”的原则，选用桂枝、甘草、龙骨牡蛎汤、合四君子汤，以通阳益气。
  • 心脾阳虚型，阳虚较重，里寒较甚，故加用性大温的附子以温中散寒，扶助脾阳，并用红参代替党参以增强补气之力。
  • 对于阳气衰微、阴寒独盛的心、脾、肾阳俱虚，则要重用四逆汤以回阳救逆。
  • 据血瘀的轻重用药：心阳亏虚型血循异常只表现为心脉瘀阻，血行不畅，治疗上选用丹参、当归、赤芍等和血之品活瘀通络，调畅血脉；心脾阳虚型其血瘀日久，结聚不散而形成了胁下痞块，治疗时就须丹参、红花、鳖甲等活血化瘀、软坚散结之品同用，以求积块消散，血络得通；心脾肾阳俱虚型，其积块大且坚硬，非一般药物所能取效，故选用三棱、莪术、鳖甲等攻坚破积、软坚散结之药，希冀能奏效建功。
  • 据水湿的缓急用药：心阳亏虚型其水湿潴留系由血不利化而为水，其势较缓，选用葶苈子、赤芍以和血行水；心脾阳虚型其水肿主要由于脾不健运，水湿泛滥，其势较急，则选用茯苓、泽泻、猪苓等药健脾利水，并加车前子以消除过剩之水液；心、脾、肾阳俱虚型见全身皆肿，喘促倚息不得卧，乃水势更急，泛溢诸身，上凌心肺所致，故在上述药物中加用椒目以收刹水势，平喘消肿。
  • 本方中党参、白术、茯苓健脾益气；桂枝、熟附子温阳；泽泻、车前子、葶苈子利水；当归、丹参活瘀；猪苓、益母草有利水兼活瘀之效；鳖甲软坚散结，稍佐有滋阴之效，以防诸药伤及阴分。
  • 但从整个病程中看，心衰的治疗难免会伤阴，随着病情的好转，应注意减少温阳利水力度，加之滋阴药物。这也正反映出了心衰的病机演变规律。