医案整理

基本信息

• 患者姓名：吕某某
• 性别：男
• 年龄：12岁
• 就诊日期：2017年11月15日
• 主诉：反复发热14个月

初诊

主要症状

• 发热，体温高达39.8℃
• 偶有头痛、乏力
• 无咳嗽、鼻塞
• 纳差、眠差、多梦
• 小便正常，大便日两次，不干不稀

体征

• T：39.6℃
• 双侧颈部淋巴结未触及肿大
• 双侧扁桃体Ⅰ°肿大
• 双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及水泡音
• 心率156次/min，律齐，心音有力
• 舌红，苔黄厚，脉细数

诊断

1. 发热，阴虚阳亢
2. 呼吸道感染，体虚毒恋
3. 咽炎，热毒

治疗方案