医案整理
患者信息
- 姓名:田某
- 性别:女
- 年龄:39岁
- 初诊日期:2003年1月29日
主诉
患者因“乏力8年,双手雷诺现象6年,伴全身浮肿1个月”于2003年1月2日在某综合性医院住院。
现病史
8年前感全身乏力,肌肉酸痛,6年前出现双手雷诺现象,3年前无明显诱因出现乏力头晕,多关节炎,诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,一直予强的松治疗。入院前1个月出现尿量减少,全身浮肿,腹泻。
既往史
系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
体征
- 血压:180/90mmHg
- 体温:37.5℃
- 球结膜水肿
- 左下肺呼吸音减弱
- 心律齐,无杂音
- 腹软,肝脾未及,移动性浊音阳性
- 双下肢可凹性水肿
辅助检查
- WBC:13.4×10°/L
- Hb:85g/L
- N:0.86
- 尿蛋白:(卌)
- 24h尿蛋白定量:9g
- ESR:93mm/h
- 血钾:5.48mmol/L
- BUN:16.6 mmol/L
- Cr:317μmol/L
- ALB:14g/L
- ANA:1:640
- B超:中量腹水
- 胸片:左侧胸腔积液
诊断
系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能不全