医案整理
患者信息
- 姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2003年1月29日
主诉
患者因“乏力8年，双手雷诺现象6年，伴全身浮肿1个月”于2003年1月2日在某综合性医院住院。
现病史
8年前感全身乏力，肌肉酸痛，6年前出现双手雷诺现象，3年前无明显诱因出现乏力头晕，多关节炎，诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，一直予强的松治疗。入院前1个月出现尿量减少，全身浮肿，腹泻。
既往史
系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
体征
- 血压：180/90mmHg
- 体温：37.5℃
- 球结膜水肿
- 左下肺呼吸音减弱
- 心律齐，无杂音
- 腹软，肝脾未及，移动性浊音阳性
- 双下肢可凹性水肿
辅助检查
- WBC：13.4×10°/L
- Hb：85g/L
- N：0.86
- 尿蛋白：（卌）
- 24h尿蛋白定量：9g
- ESR：93mm/h
- 血钾：5.48mmol/L
- BUN：16.6 mmol/L
- Cr：317μmol/L
- ALB：14g/L
- ANA：1:640
- B超：中量腹水
- 胸片：左侧胸腔积液
诊断
系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能不全