医案整理

患者信息

  • 姓名:田某
  • 性别:女
  • 年龄:39岁
  • 初诊日期:2003年1月29日

主诉

患者因“乏力8年,双手雷诺现象6年,伴全身浮肿1个月”于2003年1月2日在某综合性医院住院。

现病史

8年前感全身乏力,肌肉酸痛,6年前出现双手雷诺现象,3年前无明显诱因出现乏力头晕,多关节炎,诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,一直予强的松治疗。入院前1个月出现尿量减少,全身浮肿,腹泻。

既往史

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。

体征

  • 血压:180/90mmHg
  • 体温:37.5℃
  • 球结膜水肿
  • 左下肺呼吸音减弱
  • 心律齐,无杂音
  • 腹软,肝脾未及,移动性浊音阳性
  • 双下肢可凹性水肿

辅助检查

  • WBC:13.4×10°/L
  • Hb:85g/L
  • N:0.86
  • 尿蛋白:(卌)
  • 24h尿蛋白定量:9g
  • ESR:93mm/h
  • 血钾:5.48mmol/L
  • BUN:16.6 mmol/L
  • Cr:317μmol/L
  • ALB:14g/L
  • ANA:1:640
  • B超:中量腹水
  • 胸片:左侧胸腔积液

诊断

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能不全

治疗方案

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