王某医案
一诊
患者信息
- 性别：女
- 年龄：4岁6个月
- 就诊日期：1999年1月4日（小寒）
- 主诉：低热、咳嗽4天
既往史
- 3岁后反复感冒、咳嗽，不喘
- 曾诊断为“喘息性支气管炎”1次
- 经常输液，一般3~6天病情可缓解
- 平素喜吃零食
- 有婴儿“湿疹”史
- 祖父有“咳喘”病史
体征
- 神志：清楚
- 精神：尚可
- 面色：面白两颊潮红
- 呼吸：平稳
- 咽部：红赤
- 喉核：I°~Ⅱ°肿大
- 肺部：呼吸音粗，右下肺背部可闻及细湿啰音
- 心：无异常
- 腹：软，无压痛
- 舌象：质红，苔中澹黄稍厚腻
- 脉象：细小滑
辅助检查
- 肺炎支原体抗体：（-）
- 胸片：两下肺纹理增多，其中可见小斑片状阴影
- 血常规：WBC 5.4×10^9/L, N:53%, L:46%; Hb 117g/L
诊断
- 疾病：肺炎喘嗽（支气管肺炎）
- 证型：痰热壅肺，兼见肺脾不足
按语
- 辨证：根据低热、咳嗽、干咳无痰、大便干结、咽红、舌红等表现，判断为肺热壅盛。
- 听诊：右下肺闻及细湿啰音，舌苔厚腻、脉小滑，进一步确认痰热壅肺。