葛某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：52岁
• 就诊日期：1989年5月17日初诊

主诉

咳嗽一月余，伴咯血。

病史

• 近一月来咳嗽，无明显发热。
• 4月23日咯出满口血10余口。
• 背部疼痛，气急。
• 外院痰找脱落细胞3次，均阴性。
• X线胸片示“两肺散在斑片状阴影，以中下肺为多”。怀疑肺ca。
• 外院建议开胸活检，因患者恐惧而未作。
• CT检查示：“两肺多发结节，考虑转移可能大”。建议进一步检查原发灶。
• 患者不愿意开胸遂来本院中医门诊。

初诊

1. 体征

• 略消瘦
• 锁骨上淋巴结未扪及
• 心（-）
• 两肺听诊未闻及干湿啰音
• 舌苔薄白
• 脉细

2. 辨证分析

• 此病诊断未明，总由正气不足，邪犯肺系，损及气血，肺失宣肃故咳逆。
• 脉络损伤故咯血。

3. 诊断

• 咳嗽
• 肺炎？肺ca？

4. 治法

• 先拟扶正为主兼以化瘀清热止咳

5. 处方

• 生黄芪40克
• 党参20克
• 黄芩30克
• 仙茅15克
• 熟地30克
• 莪术30克
• 三棱15克
• 银杏叶9克
• 桃杏仁(各)12克
• 细辛9克
• 生米仁30克
• 巴戟天15克
• 炙甲片18克
• 败酱草30克
• 黄柏15克
• 7剂

复诊

• 1989年5月24日
• 药后咳嗽有减，咯血未见，仍有气急状食欲尚可，舌苔薄白腻脉弦细。
• 上方去黄柏加当归12克
• 7剂

三诊

• 1989年6月14日
• 5月24日方持续服用3周，咳嗽减而未全除，自觉面部浮肿，无痰血二便自调。胃纳欠佳，苔薄脉细。两肺听诊无异常。
• 再遵“养正徐图法”守治。
• 处方
• 生黄芪40克
• 党参24克
• 牡蛎40克
• 泽泻15克
• 生甘草20克
• 熟地30克
• 莪术18克
• 细辛9克
• 巴戟天15克
• 黑大豆30克
• 大枣7枚
• 焦楂曲(各)12克
• 7剂

十诊

• 1989年9月20日
• 胸闷减而未除，食欲增加，昨因负重后右侧腰部闪挫疼痛，咳嗽好转，舌苔薄脉细。
• X胸片示：两肺中下部纹理增粗，两肺部散在斑状阴影，左肺门小结节状阴影。
• 1989年9月15日中医门诊部X线示：肺部炎性病变？慢性支气管炎？
• 处方
• 黄芪40克
• 熟地30克
• 巴戟天15克
• 黄芩30克
• 细辛12克
• 川芎12克
• 牡蛎30克
• 天仙藤18克
• 制半夏12克
• 仙茅15克
• 生甘草15克
• 莪术18克
• 7剂

十四诊

• 1990年3月14日
• 咳嗽时紧时松，次第发作，迁延至今。中药治疗亦未断。
• 1990年3月9日市中医门诊部X线胸片示：肺部炎性病灶，2；非典型性肺炎。
• 近来咳稀，无痰，胃纳欠佳。夜寐尚安，二便自调。苔薄腻脉细。
• 投健脾补气，清肺和胃。
• 处方
• 生白术15克
• 黄芪40克
• 细辛12克
• 黄芩24克
• 牡蛎30克
• 夏枯草15克
• 焦楂曲(各)12克
• 陈皮12克
• 茯苓12克
• 荜拨10克
• 炒谷麦芽(各)12克
• 黄连9克
• 7剂

十六诊

• 1991年9月25日
• 中药服用至今，咳嗽较前好转，但仍未完全停止。
• 91年9月26日胸片示：两肺纹理较多，以右下肺密集，未见明显活动性病变。
• 胃纳欠佳，夜寐不安大便略溏。苔薄黄脉沉细。
• 拟扶正调气血。
• 处方
• 党参15克
• 炒白术15克
• 茯苓12克
• 生甘草9克
• 生姜2片
• 大枣5枚
• 黄芪30克
• 当归18克
• 远志6克
• 木香9克
• 酸枣仁15克
• 木瓜9克
• 焦楂曲(各)12克
• 香谷芽15克
• 7剂

按语

• 1992年9月9日来诊随访：咳嗽基本消失，偶有轻咳，大便数量少，神疲乏力，时有心惊胆怯，一般情况尚好。
• 先生治疗本案，与一般咳喘法异，除止咳化痰之品外，用黄芪、党参、熟地、当归、巴戟天、黄柏、大枣等扶正培元，甲片、三棱、莪术活血行瘀，黄芩、龙胆草清肺中郁热。是邪正兼顾，消补兼施。
• 治程中曾用金水六君煎化裁，收到较好疗效。
• 清代医家汪文绮曾说：“治咳嗽者，外感仅得其半，孰知肺肾相关，已土生金之理？”咳嗽尤其是慢性咳嗽者，不仅外感与内伤交互为患，而且肺、脾、肾三脏病理互相影响，故治咳，岂可见咳治咳，见痰化痰？通过调节脏腑之间的功能的谐和，以达祛邪治病的目的，乃是中医整体观念的体现。