医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：工程师
初诊（2010年7月5日）
主诉
声音嘶哑1个月余，咳嗽咽痛4天。
现病史
1个月前出现声音沙哑，久语失音，4天前吹风受凉，出现鼻塞，流黄涕，伴头昏胀痛，咽痒咳嗽，咯少量黏痰；自服维C银翘片，2天后鼻塞、流涕减轻，出现声音嘶哑，咳嗽加重，伴咽痛。近日声嘶、咽痛加重，伴有全身发热恶寒，头昏胀痛，鼻塞，少涕，纳食一般，精神较差，睡眠较差；大便结，小便黄。
既往史
否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术输血史；按计划接种疫苗；无食物、药物过敏史。
专科检查
- 外鼻：无畸形
- 鼻窦：无压痛
- 鼻黏膜：黯红肿胀，鼻中隔左偏，双侧中鼻道、总鼻道未见明显分泌物及新生物
- 口咽部：黏膜稍红，双侧扁桃体I度大
- 鼻咽部：黏膜黯红，舌根淋巴组织稍增生，会厌黏膜稍红
- 喉部：黏膜充血肿胀，双侧声带充血肿胀，前中1/3交界处可见对称性黏膜突起（色鲜红，表面光亮不透明，基底清楚)，发声时声带闭合欠佳
辨证分析
患者声嘶日久，耗伤肺气，复感外邪，邪热留滞，蕴结于肺，耗伤肺津，炼津成痰，痰热随经上犯喉窍，结于声带，聚而不散，形成结节。舌质红，苔薄黄，脉滑数，符合邪热结聚之证。
诊断
慢喉喑转化急喉喑（声带小结，急性喉炎）
辨证
邪热结聚喉窍证