病案摘要

患者信息

• 姓名：梁某
• 年龄：34岁
• 职业：教师
• 主诉：经行腹痛2年，有再生育要求
• 病史：2008年早产一男
• 既往史：甲减史
• 月经史：7/26~30天，量中，色红，有血块
• 婚育史：0-1-0-1

检查

• CA125：575.2 IU/ml (2012-4-24)
• B超：子宫肌腺症可能 (2012-5-9)

诊治经过

初诊（2012年5月15日）

• 主诉：D26天，无乳胀，腰酸，夜寐欠安，易早醒，大便稀溏，矢气频
• 脉象：细弦
• 舌象：红苔腻
• 方剂：
  • 经期方：越鞠丸合内异止痛汤
    • 制苍术10g, 制香附10g, 生山楂10g, 丹参10g, 赤芍10g, 茯苓10g, 川断10g, 泽兰叶10g, 益母草15g, 五灵脂10g, 肉桂（后下）5g, 广木香9g, 玄胡索10g, 天山雪莲5g, 全蝎5g
  • 经后期方：清心健脾汤
    • 钩藤10g, 莲子心5g, 黄连3g, 青龙齿（先煎）10g, 合欢皮10g, 太子参15g, 茯苓10g, 茯神10g, 白芍10g, 炒白术10g, 山萸肉9g, 广木香9g, 砂仁（后下）5g

二诊（2012年5月30日）

• 主诉：D10天，此次经行量中，色红，血块少，痛经，现白带略有，无腰酸，寐浅欠安，失眠时作
• 脉象：细弦
• 舌象：红苔腻
• 方剂：
  • 清心滋肾汤
    • 钩藤（后下）10g, 莲子心5g, 黄连5g, 青龙齿（先煎）10g, 合欢皮10g, 白芍10g, 怀山药10g, 山萸肉9g, 川断10g, 菟丝子10g, 炙龟板（先煎)10g, 茯苓10g, 茯神10g

三诊（2012年6月15日）

• 主诉：D26天，无腰酸，BBT高相，经间期出血2天，BBT开始下降
• 脉象：细弦
• 舌象：红苔腻
• 方剂：
  • 经期方：越鞠丸合内异止痛汤
    • 制苍术10g, 制香附10g, 生山楂10g, 丹参10g, 赤芍10g, 泽兰叶10g, 益母草15g, 五灵脂（包煎）10g, 川断10g, 茯苓10g, 川牛膝10g, 肉桂（后下）5g, 广木香6g, 玄胡12g, 全蝎5g
  • 经后期方：枸杞10g, 钩藤（后下）10g, 怀山药10g, 山萸肉9g, 丹皮10g, 茯苓10g, 川断10g, 寄生10g, 怀牛膝10g, 制苍术10g, 炒白术10g, 广郁金10g, 合欢皮10g, 砂仁（后下）3g, 炮姜5g, 炙龟板(先煎)10g

四诊（2012年7月2日）

• 主诉：D18天，BBT上升，腰酸，夜寐欠安，二便尚调，矢气腹胀
• 脉象：细苔腻
• 方剂：
  • 健固汤合越鞠丸
    • 党参15g, 炒白术10g, 茯苓10g, 广木香9g, 砂仁（后下）3g, 川断10g, 杜仲10g, 菟丝子10g, 五灵脂10g, 制苍术10g, 制香附10g, 天山雪莲5g, 鹿血晶（吞服）1g, 合欢皮10g

五诊（2012年7月23日）

• 主诉：D12天，尚未净，无腰酸，小腹不适作胀，夜寐尚安
• 脉象：细弦
• 舌象：红苔腻
• 方剂：
  • 经后中期：滋肾生肝饮合香砂六君汤
    • 黑当归10g, 赤芍10g, 白芍10g, 怀山药10g, 山萸肉9g, 丹皮10g, 茯苓10g, 川断10g, 菟丝子10g, 杜仲10g, 荆芥6g, 党参10g, 炒白术10g, 广木香6g, 砂仁（后下）3g, 炙龟板（先煎）10g

六诊（2012年8月6日）

• 主诉：D26天，出血淋漓不净，夹有咖啡色分泌物，BBT上升5天，无腰酸，夜寐欠安多梦
• 脉象：细弦
• 舌象：红苔腻
• 方剂：
  • 经前：健脾补肾，化瘀固冲
    • 党参15g, 炒白术10g, 茯苓10g, 广木香9g, 砂仁（后下）5g, 五灵脂（包煎）10g, 炒蒲黄（包煎）10g, 川断10g, 杜仲15g, 鹿角霜10g, 血余炭10g, 荆芥6g, 菟丝子10g
  • 经期方：制苍术10g, 制香附10g, 赤芍10g, 茯苓10g, 川断10g, 川牛膝10g, 泽兰叶10g, 益母草15g, 五灵脂10g, 肉桂（后下）5g, 广木香9g, 玄胡10g, 全蝎5g, 荆芥6g

病案分析

• 诊断：子宫腺肌病
• 病机：肾虚偏阳，阳亦不足，心肝气郁，夹有瘀浊，结为症瘕

治疗方案