医案整理
基本信息
- 患者姓名：章某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：长沙市干部
- 就诊日期：2001年4月20日
主诉
恶寒、心悸5天。
病史
- 既往史：体健，无高血压及冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史。
- 入院情况：患者于4月14日因受凉后感恶寒，但不发热，伴鼻塞流涕，心悸胸闷，继则晕倒在办公室而抬送入院。
体格检查
- 体温：36.6℃
- 心率：46次/分
- 血压：112/74mmHg
- 呼吸：20次/分
- 神清合作，精神萎靡
- 巩膜皮肤无黄染
- 头颅无畸形，颈软无抵抗感
- 气管居中，甲状腺不大
- 胸廓对称，浅表淋巴不大
- 双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音
- 心率46次/分，心律偶有不齐，有早搏，无杂音
- 腹平软无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区无叩痛，双下肢无水肿
- 四肢未见畸形，未引出病理反射征
- 肛门及外生殖器未检查
辅助检查
- 胸片：未见异常
- 心电图：ST-T改变提示心肌病变或心肌缺血
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)
- 血常规：血红蛋白136g/L, 红细胞4.68×1012/L, 白细胞6.71×10°/L, 中性粒细胞66%，淋巴细胞26%，嗜酸性粒细胞8%
西医诊断
- 病毒性心肌炎
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病？
西医治疗
- 三磷酸腺苷、辅酶A静脉滴注
- 维生素B1口服
中医诊断
- 辨证：心阳不足，寒凝血瘀
中医治疗
1. 初诊（2001年4月20日）
- 症状：鼻塞流涕，头晕头痛，胸闷心悸，偶有恶寒，四肢欠温，疲乏无力、食纳较差、大便溏薄，小便正常，舌苔薄白，舌质红绛，边有瘀点，脉迟缓偶有结代