张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：8岁
- 住院号：2909
- 入院日期：1959年4月21日
主诉
发烧一天，伴轻咳，汗多，呕吐。今日频发抽风，一小时抽搐五次，共抽风十五次，昏睡谵语。大便数日未行，小便少。
入院检查
- 体温：38.4℃
- 精神状态：嗜睡状
- 面色：苍白
- 颈项：稍硬
- 肺部：叩诊右侧稍浊，可闻少许小水泡音
- 心腹：未见异常
- 膝腱反射：正常
- 右足蹠反射：阳性
- 克氏征：阳性
- 脑脊液检查：潘氏试验阳性，糖第2管以上阳性，白细胞数3个/立方毫米，未见细菌
- 血常规化验：血色素14.9克，红细胞537万/立方毫米，白细胞总数67500/立方毫米，嗜中性粒细胞91%，淋巴细胞9%
- X线透视检查：右肺下野呈片状模糊阴影，两肺纹理普遍增厚
赵老视诊
- 面色：萎黄无泽
- 口中：恶臭
- 舌苔：黄腻
- 两脉：沉伏，左脉较弦细
诊断
- 大叶性肺炎
- 中毒性脑病
辨证
热毒内蕴肺胃，积滞不化