刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 门诊号：161361
- 初诊日期：1966年10月22日
病史
- 发病时间：八个月前
- 主要症状：病毒性脑炎后遗症，左下肢拘挛，不能站立，左半身运动失灵，渐见失语，不会哭，右眼歪斜；智力尚佳
- 既往治疗：曾在当地（黑龙江佳木斯市）和北京某医院诊疗未见效
体征
- 智力：尚佳
- 右眼：歪斜
- 左上下肢：肌张力增强，膝腱反射稍亢进
- 全身：有散在性出血点
- 心肺腹：未见异常
- 脉象：沉数有力
- 舌象：无垢苔
实验室检查
- 血色素：12.6克
- 白细胞总数：6700/立方毫米
- 嗜中性粒细胞：48%
- 淋巴细胞：52%
- 出血时间：7.5分钟
- 凝血时间：9分钟
- 血小板：4.8万/立方毫米
诊断
- 主要诊断：①病毒性脑炎后遗症；②血小板减少性紫癜
辨证
- 证型：肝风内动，瘀痰阻络