胫骨远端骨折（Pilon骨折）医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊日期：2010年5月8日

主诉与现病史

• 主诉：左内踝疼痛，活动受限7小时。
• 现病史：患者今天凌晨从4米高处摔下，即感左踝部疼痛，且逐渐肿胀，活动受限。患者伤后无昏迷、呕吐，无恶寒发热。休息后症状仍无明显改善，后由人急送至我院门诊。门诊予X线片示：“左胫骨远端骨折，胫距关节面压缩，腓骨远端骨折”，遂以“胫骨Pilon骨折”收治入院。

诊断与辨证

• 诊断：左胫骨远端骨折
• 辨证：气滞血瘀型

围手术期处理

• 处理措施：予左跟骨骨牵引以减轻肿胀。完善术前常规检查，腹部B超、肝肾功能、凝血常规、心电图，左踝部CT三维成像等。排除手术禁忌证，完善术前准备。术后X线拍片、常规换药、抗生素预防感染，中医中药辨证施治。

手术操作

• 麻醉方式：腰硬联合麻醉
• 手术体位：仰卧位
• 手术步骤：
  1. 在左小腿远端外侧做一长约6cm的切口，切开皮肤及皮下组织，直视下恢复腓骨位线，予钢板固定腓骨骨折断端。
  2. 在左小腿内侧做一长约6cm的切口，切开皮肤及皮下组织，直视下恢复胫骨的长度和胫距关节面的平整，并植入同种异体骨，钢板固定胫骨骨折断端。
  3. C臂机证实胫骨、腓骨骨折位线好，关节面平整，内固定物位置满意。
  4. 冲洗伤口，确定无活动性出血点，清点纱布、器械无误后，逐层缝合，无菌包扎，石膏托固定踝关节于功能位。

术后复查与治疗

• 二诊：2010年6月24日
  • 症状：左踝部无明显疼痛，但仍肿胀，伤口愈合良好，左踝部活动受限。
  • X线复查：左胫腓骨远端骨折位线好，内固定无松动。

治疗方案