医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2018年11月05日
主诉及病史
- 主诉：右胁隐痛，恶心预呕，乏力困倦，脘腹胀满，纳差，小便黄，大便粘腻，难解。
- 病史：饮酒史20余年，每周饮酒约300mL。
体征及检查
- 体征：面色晦暗，右胁隐痛，舌质暗红，苔腻，脉弦数。
- 检查：
- BMI：21.38kg/m²
- 肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）188.5U/L，谷丙转氨酶（ALT）52.4U/L，谷草转氨酶（AST）157.3U/L
- 血脂：总胆固醇5.85mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L
- 肝纤维化及脂肪定量检测：肝脏脂肪检测CAP：258dB/m提示肝脏脂肪变≥11%
- 彩超：脂肪肝(轻-中度)
西医诊断
- 酒精性肝炎
中医诊断
- 诊断：酒癖
- 证型：湿热壅盛证