冯兴华医案
案一：滋补肝肾、化痰息风法治疗痉证
个人信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 籍贯：内蒙古
初诊
- 日期：2009年3月9日
- 主诉：反复发热伴四肢抽搐1年
- 现病史：
- 1年前无明显诱因出现不能进食，食入恶心、呕吐，后逐渐出现四肢麻木、抽搐伴尿便失禁、发热。
- 当地医院因条件有限，转至北京宣武医院神经科，经理化检查，诊断：系统性红斑狼疮，脱髓鞘病变。
- 予甲基强的松龙冲击治疗，配合苯妥英钠治疗，此后用醋酸泼尼松60mg/天，恶心好转，但仍有低热、抽搐不缓解。
- 后转至协和医院免疫科随诊，仍用激素及免疫抑制剂治疗，同时配合鞘内注射（甲氨蝶呤、地塞米松），抽搐稍有缓解。
- 刻下症：
- 双手经常痉挛、抽搐，右臂不能抬起，右上肢抽搐痉挛重，双下肢已无抽搐，但无力站立。
- 伴复视、时有头晕，坐轮椅进入诊室。
- 现用药：
- 醋酸泼尼松20mg/天，已用4个月。
- 环磷酰胺50mg/天。
- 氯硝西泮2mg,每日3次。
- 加巴喷丁8片，一日3次。
- 甲钴胺500μg,一日3次。
- 维生素B:120mg,一日3次。
- 病史：
- 否认有口腔溃疡，无雷诺现象，无脱发。
- 肛门、外阴处有尖锐湿疣。
- 检查：
- 神志清，语利，双眼水平眼震不持续，有复视，余脑神经(-)。
- 双上肢远端肌力5级，肩关节肌力4级，活动受限，双下肢肌力4级。
- 四肢肌张力对称适中，肌腱反射阳性亢进，感觉系统未见异常。
- 辅助状态能行走，双上肢时有痉挛发作。
- 放射学检查：
- 2008年11月协和医院，头颅MRI双枕叶长T1、长T2片状信号。
- 颈部MRI:长T1、长T2片状信号。
- 2009年2月协和医院，头颅MRI双枕叶长T1、长T2信号明显减少，只在左枕叶可见小片状信号。
- 2009年2月16日协和医院化验：血尿常规正常，补体正常，ANA阳性，DNA阴性。
- 血沉18mm/h,肝肾功能正常。
- 舌象：澹红苔薄黄
- 脉象：沉细
- 中医诊断：痉证。肝肾阴虚，虚风内动。
- 西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮脑病，脱髓鞘病变。