雍履平治巨大多囊肝案

患者信息

• 姓名：阎某
• 性别：女
• 年龄：77岁
• 初诊日期：1991年11月12日

诊断

• 西医诊断：
  • 多囊肝（伴有部分感染并出血）
  • 左肝内胆管扩张（考虑为巨大囊性肿物压迫肝管所致）
• 实验室检查：
  • 肝功能：麝香草酚浊度6u, 谷—丙转氨酶在正常范围，HBsAg(-)
  • 总蛋白8.1g%, 白蛋白4.4g%
  • 甲胎蛋白(-)
  • 血常规及尿三胆均正常

初诊情况

• 症状：
  • 右上腹部肿块
  • 腹胀
  • 纳差
  • 乏力
• 体征：
  • 面悴形瘦
  • 腹膨如鼓
  • 息短气粗
  • 右上腹内肿块至脐，表面凹凸
• 舌脉：
  • 苔少
  • 舌体瘦瘪色暗红
  • 脉弦细
• 辨证：气虚血滞，水瘀互结
• 诊断：痛积

初诊方药

• 药物：
  • 生黄芪20克
  • 太子参、潞党参、炒白术、川牛膝、桃仁、赤芍、鳖甲（先煎）、泽兰、刘寄奴各10克
  • 醋炒柴胡、炒枳壳、红花、土鳖虫各6克
• 服用情况：
  • 初服解黑色大便1次，后服无甚异常，但效果不显

二诊情况

• 症状：
  • 腹胀如初
  • 气急食少
  • 苔少舌暗红
  • 脉弦
• 辨证：水瘀停积，气血枢机不利
• 诊断：痛积

二诊方药

• 药物：
  • 鳖甲（先煎）20克
  • 生黄芪、潞党参各30克
  • 炒白术、醋炒柴胡、麸炒枳壳、川牛膝、桃仁、赤芍、泽兰、刘寄奴各10克
  • 红花、土鳖虫、生大黄各6克
  • 红枣5枚
  • 生姜5片
• 外用药物：
  • 甘遂6克
  • 水红花籽、槟榔各10克
  • 牙皂、木香各6克
• 服用方法：
  • 汤剂服后，每晚服10克，糖水送下
• 服用情况：
  • 服药后病情无甚进退，出现腹痛、泻下稀水便

三诊情况

• 症状：
  • 脘腹平坦
  • 呼吸均匀
  • 食增纳香
• 体征：
  • 右上腹仍扪及肿块肋缘下2指大小
• 舌脉：
  • 舌苔如前
  • 脉舌如前
• 辨证：积消症散
• 诊断：痛积

三诊方药

• 药物：
  • 潞党参、炒白术、白茯苓、宣木瓜、水红花籽、当归须、桃仁、柏子仁、醋炒香附、槟榔各60克
  • 炮干姜、制附子、草蔻仁、炒厚朴、广木香、寸麦冬、白芥子各30克
  • 甘遂10克
  • 大腹皮200克
• 服用方法：
  • 以大腹皮煎水泛丸如绿豆大，每次服10克，1日2次

后续情况

• 3个月后：患者病情稳定，饮食行走正常

评按

• 按语：
  • 多囊肝属中医瘕范畴，系情志抑郁，气血凝瘀，感受寒湿，随邪沉伏，留而踞之乃成。
  • 《灵枢》云：“邪气居其间，久留而内着。”张景岳说：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”
  • 本案前医用化瘀破血药物，但收效不着，改当甘遂、水红花籽等组成之末药，一服即效可见化瘀需兼行水，水瘀并治，方可救急。
  • 另外峻药水瘀并治者剂量需适中，药量需依次渐加。本案患者年老久病体弱，首服一次量含甘遂已超过1.5克，故连续服泻有感气力不支。
  • 当积消症散之时，又用实脾饮温阳健脾、行气利水，复加归须、柏子仁、桃仁、香附、水红花籽、甘遂、白芥子活血消痰通络。全方急则治其标，缓则治其本，攻补兼施，故而取得良效。