陈某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：60岁
- 职业：浴室工人
- 住院号：8408
症状
- 发病时间：恶寒发热9天，下肢浮肿、腹胀、气喘5天。
- 具体症状：
- 初觉精神疲劳，入暮周身恶寒，继之发热，无汗肢体酸重，头昏而痛，稍有咳嗽气急。
- 4天后，足部出现浮肿，由轻渐重，逐渐上升到大腿、阴囊、腹部，面部亦有轻度浮肿。
- 两下肢肿势明显，玉茎阴囊肿胀光亮，腹满胀大，转侧有水声。
- 咳逆气喘加剧，难以平卧，咯唾白色泡沫粘痰。
- 胸部满闷，胁胀，食少不馨。
- 小便量少，日一二行，仅600ml左右。
- 大便干。
- 舌象：舌苔薄白。
- 脉象：脉弦滑。
检查
- 体征：慢性病容，精神差，呈半坐位，右侧颈静脉轻度怒张。
- 肺部：两侧胸廓呼吸运动对称，触诊两肺下部及腋外侧震颤减弱，叩诊两侧第4肋以下转浊，听诊两上肺有管状呼吸音，右侧肩胛下区有细小湿性啰音，两下肺呼吸音减弱，耳语音亦弱。
- 心脏：心尖搏动不明显，未触及猫喘现象，心界不能明显叩出，心音略低，心尖有Ⅱ级粗糙之收缩期杂音，A2>P2。
- 腹部：无静脉曲张，叩诊音转浊，有轻度移动性浊音，肠鸣音存在，无压痛，未触及异常包块，腹围85cm。
- 肝脾：肝上界难以明显叩出（约为右侧第4肋间），下界肋下1.5cm、剑突下4cm,按之质软，无压痛及叩击痛，表面光滑，脾未触及。
- 阴囊：左侧腹股沟有疝气，阴茎高度水肿弯曲，呈水泡状，阴囊水肿发亮如两拳大，质柔软，透光试验阳性，两侧睾丸不可触及。
- 下肢：两下肢呈可陷性水肿，尤以两膝以下为着。
- 神经系统：无病理发现。
- 血压：158/98mmHg。
- X线检查：两侧胸膜积液。
- 小便常规检查：蛋白(++)，白细胞(++)，红细胞(++)，颗粒管型0~1，透明管型(++)。
- 心电图：正常。
辨治经过
1. 初期辨治
- 辨证：风寒袭肺，湿邪困脾，肺脾通调转输水湿之功能失司。