重症肺炎案

1. 病历摘要

1.1 基本信息

• 患者：何某，女，20岁，学生
• 初诊日期：1998年9月30日
• 入院日期：1998年8月26日
• 入院诊断：重症肺炎、胸膜炎

1.2 病情发展

• 入院治疗：使用青霉素、红霉素、舒巴坦钠、奈替米星、万古霉素、环丙沙星、氨曲南、氟康唑等药物，并进行输血浆及多种支持疗法。
• 病情恶化：持续发热，两肺湿啰音，呼吸困难，胸片显示右侧气胸、双侧胸腔积液。
• 会诊时间：1998年9月9日，患者出现中毒性休克，呼吸、心搏骤停，行心肺复苏术后，予气管切开，呼吸机辅助呼吸，神志昏迷。

1.3 会诊时症状

• 体温：38~39℃
• 心率：140次/分
• 呼吸：30次/分
• 血压：17.6/7.6kPa
• 舌苔：黄腻
• 脉象：细数
• 症状：身热面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，四肢拘挛，时有抽搐

1.4 初诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎)，大麦冬12g, 生石膏30g(先煎)，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎25g(先煎)，知母10g, 天竺黄10g, 鱼腥草25g, 炒黄芩15g, 葶苈子12g, 天花粉15g, 全瓜蒌15g, 石菖蒲10g, 炙远志6g, 炙甘草3g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g, 每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml, 每日2次调饲

2. 二诊

2.1 二诊症状

• 体温：38℃
• 白细胞：11.4×10/L
• 症状：身热不退，神志不清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛屈曲

2.2 二诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 炒玉竹12g, 南沙参、北沙参（各）12g, 知母10g, 生龙骨20g(先煎)，生牡蛎25g(先煎)，炒黄芩15g, 鱼腥草25g, 金荞麦根25g, 炙桑白皮15g, 葶苈子12g, 天竺黄10g, 天花粉15g, 全瓜蒌15g, 青蒿20g(后下)，金银花20g, 连翘12g, 澹竹叶20g, 石菖蒲10g, 丹参10g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日3次化饲；紫雪丹1g, 每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml, 每日2次调饲

3. 三诊

3.1 三诊症状

• 体温：逐渐下降
• 症状：汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，手足仍然拘挛屈曲

3.2 三诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 炒玉竹12g, 南沙参、北沙参（各）12g, 知母10g, 生龙骨20g(先)，生牡蛎25g(先煎)，生石决明30g(先)，钩藤15g, 黄连3g, 广地龙10g
• 另服：海蜇皮30g, 马蹄10g, 煎汤代水熬药；羚羊粉0.6g, 每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g, 每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml, 每日2次

4. 四诊

4.1 四诊症状

• 体温：37℃
• 症状：身热减而未净，咳嗽、痰量明显减少，神志逐渐苏醒，手足拘挛

4.2 四诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 炒玉竹12g, 南沙参、北沙参（各）12g, 知母10g, 生龙骨20g(先)，生牡蛎25g(先煎)，生石决明30g(先)，钩藤15g, 黄连3g, 鱼腥草25g, 金荞麦根30g, 炙桑白皮15g, 葶苈子12g, 天竺黄15g, 天花粉15g, 全瓜蒌15g, 金银花20g, 澹竹叶20g, 炙远志20g, 丹参10g, 法半夏10g, 陈皮6g, 川贝母5g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日2次化饲；安宫牛黄丸1粒，每日2次化饲；紫雪丹1g, 每日3次化饲；猴枣散1支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml, 每日2次

5. 五诊

5.1 五诊症状

• 症状：神志基本转清，体温亦复正常，汗出不多，吸痰明显减少，肢体僵硬拘挛

5.2 五诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 知母10g, 生龙骨10g(先)，生牡蛎25g(先煎)，生石决明30g(先)，钩藤15g, 广地龙10g, 炒黄芩15g, 鱼腥草15g, 金荞麦根30g, 炙桑白皮15g, 葶苈子12g, 天竺黄10g, 天花粉15g, 全瓜蒌15g, 金银花20g, 炒玉竹12g, 南沙参、北沙参（各）12g, 玄参12g, 丹参15g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日2次化饲；紫雪丹1g, 每日2次化饲；猴枣散2支，每日2次化饲；鲜竹沥水20ml, 每日2次

6. 六诊

6.1 六诊症状

• 症状：身热未起，神志已清，呼吸平稳，汗出减少，肌肤温暖，二便正常，腹部稍有胀气，下肢拘急强直好转

6.2 六诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 知母10g, 南沙参、北沙参各12g, 天花粉15g, 炒黄芩15g, 鱼腥草30g, 金荞麦根30g, 炙桑白皮15g, 法半夏10g, 天竺黄10g, 广郁金10g, 炙远志10g, 生龙骨20g(先)，生牡蛎25g(先)，生石决明30g(先)，钩藤15g, 广地龙10g, 炙僵蚕10g, 丹参15g, 大白芍15g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日3次；猴枣散2支，每日3次；鲜竹沥水20ml, 每日3次；养阴生肌散适量外用，治疗压疮

7. 七诊

7.1 七诊症状

• 症状：神志清楚，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，汗少，可进食少量流质，口干明显，两下肢拘急现象好转，两上肢手臂拘急改善不大，腹部轻度胀气

7.2 七诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 知母10g, 南沙参、北沙参（各）12g, 天花粉15g, 大生地黄15g, 玄参12g, 川黄连5g, 赤芍15g, 阿胶10g(烊，冲)，炒黄芩15g, 鱼腥草30g, 金荞麦根30g, 天竺黄10g, 广郁金10g, 生石决明30g(先)，钩藤15g, 广地龙10g, 炙僵蚕10g, 丹参15g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日3次化饲；猴枣散2支，每日3次；鲜竹沥水20ml, 每日3次；养阴生肌散适量外用，治疗压疮

8. 八诊

8.1 八诊症状

• 症状：神志表情良好，下肢拘急有所减轻，两手仍有拘挛，但手指伸张已有改善，口干，脉小滑数

8.2 八诊处方

• 药物：西洋参10g(另煎兑服)，大麦冬12g, 知母10g, 南沙参、北沙参（各）12g, 天花粉15g, 大生地黄15g, 玄参12g, 川黄连5g, 赤芍15g, 阿胶10g(烊，冲)，炒黄芩15g, 鱼腥草30g, 金荞麦根30g, 天竺黄10g, 广郁金10g, 生石决明30g(先)，钩藤15g, 广地龙10g, 炙僵蚕10g, 丹参15g
• 另服：羚羊粉0.6g, 每日3次；鲜竹沥水20ml, 每日3次；养阴生肌散适量外用，治疗压疮

9. 辨析

9.1 辨析

• 病情分析：本案病由痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现为高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相迭，病情极为凶险。
• 治疗策略：治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。
• 治疗过程：初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍、息风化痰如安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散等急救药。二诊热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、澹竹叶、青蒿等药。鸱张之热势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。继予清化、固脱、开窍、息风，危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固。邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。病情继续稳步好转而康复。

9.2 按语

• 按语：本案治疗过程中，通过多环节协同增效，逐步缓解了患者的症状，最终使病情得到康复。