川崎病中医医案

患者信息

• 姓名：谭××
• 性别：女
• 年龄：4.5岁
• 住址：广东高明县
• 住院号：3021310
• 入院日期：1989年8月15日

主诉

• 发热伴左颈部肿痛10天
• 双膝关节红肿4天
• 眼结膜充血3天

体查

• 体温：38.8℃
• 热病容：痛苦
• 左颈淋巴结：肿大约4×3×2厘米，触痛
• 口腔：口唇干裂有血痂，口腔粘膜充血，双侧扁桃体大Ⅱ°，杨莓舌
• 周身浅表淋巴结：大如花生米
• 双膝关节：红肿热痛
• 心率：120次／分，律整
• 实验室检查：
  • 白细胞：27,870立方毫米，中性64%，淋巴27%
  • 血小板：45万/立方毫米
  • 血沉：134毫米/小时
  • 嗜导性凝集反应：1/28（1/7以下正常）
  • 血培养：G次均为阴性
  • 尿：蛋白(++), 红细胞(++)
• 心电图：窦性心动过速
• 心脏彩色B超：心内结构正常，未见冠状动脉瘤形成

入院诊断

• 川崎病

病程

• 入院第三天：大腿内侧皮肤出现粟粒样红色丘疹，次日遍及全身，6天后指、趾开始脱皮，第9天全身皮肤脱屑
• 入院第三天：中医根据上症，舌红绛有芒刺，脉细数，辨为“斑毒”（热入营血）
• 入院第三天：处方：当归尾、蝉蜕各5克，赤芍、木通、青天葵、牛子、红花各6克，生地、红条紫草各10克，羚羊角（先煎）0.5克
• 服二剂后：体温降至37.8℃，精神较好，愿进食
• 照方去牛子，加路路通6克，丹参10克：服五剂
• 至24日：热退疹消，脱皮，出现口干，咳嗽等气阴两伤症状
• 转用清燥救肺汤加减：处方：石膏15克，甘草5克，麦冬、丹参各10克，北杏仁、浙贝母、胡麻仁、穿山甲各6克，枇杷叶、桑叶、路路通、龙脷叶各9克
• 服二剂后：咳止
• 26日：颈淋巴结缩至花生米大，仍有疼痛
• 27日起：改用麦门冬汤加减：处方：甘草5克，桑叶9克，麦冬、沙参、玉竹，扁豆、花粉、猫爪草、丹参各10克，路路通，穿山甲各6克
• 服10剂后：9月5日体查未发现任何阳性体征，唯血沉28毫米／小时，血小板30万／立方毫米
• 为巩固疗效：嘱再服五剂，10日出院
• 出院两月后复查：未发现任何并发症

按语

• 本医案通过辨证施治，从“斑毒”（热入营血）入手，采用凉血解毒汤加味，逐步调整方剂，最终达到热退疹消，脱皮，症状缓解的目的。