湿热内蕴证 - 马红梅医案
患者信息
- 性别：女性
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2001年8月14日
主诉与病史
患者1年前无明显诱因出现双手指足趾色白欠温，曾就诊于市内各大医院，对非甾类抗炎药过敏，连续服用小剂量泼尼松月余，自觉无效而停用。病情逐渐加重，手指足趾苍白冰凉，全身肌肉疼痛难忍。近半月来无明显诱因持续发热，全天体温波动于38℃~40℃，自服感冒药无效。
入院症见
- 发热汗出
- 全身肌肉疼痛难忍
- 头晕乏力
- 食欲不振
- 大便溏泄
- 尿频尿痛
- 舌苔黄腻
- 脉象细弱
- 体温：38.4℃
- 左侧颈部可触及一肿大之淋巴结，直径约1.5cm,触之疼痛柔软，活动度好
- 胸壁可见数个红斑，直径约1cm~1.5cm,不高出皮面，压之褪色
- 全身肌肉触痛
- 左上肢肌力V
- 手指足趾潮红有湿热感
实验室检查
- U1-核糖核蛋白阳性
- 抗核抗体(+)
- 类风湿因子(+)
- 血沉：25mm/h
- 免疫球蛋白IgG：29.25g/L
- 免疫球蛋白IgA：6.1g/L
- 补体C3：0.57mg/L
- 补体C4：2.7mg/L
- 血红蛋白：70g/L
- 乳酸脱氢酶：524U/L
- 粪常规：黄色稀便，镜检无异常
- 尿常规：无异常
- 血培养、尿培养：均无细菌生长
- 胸片：双肺野清晰
- B超：脾大
- 心电图：低电压
- 肌电图：肌源性改变
西医诊断
- 溷合结缔组织病急性期
辨证
- 证型：湿热内蕴，气阴两伤