中医医案整理

患者信息

• 姓名：毛某某
• 性别：男
• 年龄：3岁

主诉

身热时高时低，神志时昏时清已多日，近日高热汗出手足冷，神昏谵语，时时叫“怕”，两手震颤，入暮烦躁，彻夜不眠，大便不通，舌红中心苔黑，指纹紫红。

初诊日期

1975年8月24日

初诊用药

• 川黄连：5克
• 生栀子：5克
• 连翘：10克
• 竹叶：10克
• 丹皮：5克
• 生龙牡：各15克
• 钩藤：10克
• 菊花：10克
• 僵蚕：10克
• 地龙：10克
• 鳖甲：10克
• 白芍：10克
• 甘草：10克

服药后反应

服后烦躁稍减，夜寐稍安。

第二次诊日期

1975年8月25日

第二次用药

在初诊方基础上加：

• 菖蒲：10克
• 远志：10克
• 郁金：10克

服药后反应

服后夜能安寐，但仍烦躁，有时发呆。

第三次至第五次诊日期

1975年8月26日至8月29日

第三次至第五次用药

守上方先后合用温胆汤和导赤散

服药后反应

虽曾获得1次色黑量少的大便，但仍烦躁乱叫乱动，大便通而复闭，小便亦少。

第六次诊日期

1975年8月30日

第六次用药

• 丹参：15克
• 生龙牡：各15克
• 菖蒲：10克
• 郁金：10克
• 白通草：5克
• 钩藤：15克
• 僵蚕：10克
• 地龙：15克

服药后反应

连服2剂，直至31日下午烦躁乱叫乱动始见好转，逐渐安静不吵，愿意下地玩耍，稍进稀粥，夜寐尚安，但大便仍未解，小便仍少。

第七次诊日期

1975年9月1日

第七次用药

守上方加牛黄解毒片2片

服药后反应

上午烦躁吵闹了一阵后，又渐安静不吵，饮食增加，中午安睡2个多小时，傍晚得大便1次，先硬后软，量多色黑，夜寐甚安。

第八次诊日期

1975年9月2日

第八次用药

守方再进

服药后反应

上午仍烦躁，下午渐安静，烦躁时神昏手足震颤，安静时神清手足很少震颤，并有说有笑地玩耍，但有时还会叫“怕”。身热已退(36.8℃)，手足回温，小便转长。

第九次诊日期

1975年9月3日

第九次用药

守方再进

服药后反应

烦躁渐除，神志清明，手足不震颤，即使到人多的地方去也不叫“怕”，精神、胃纳转佳，二便正常。

最终用药

守方加减调理而痊愈。

按语

本例证属热入心包，引动肝风，神魂不宁所致。故用清心开窍(如川黄连、生栀子、连翘、竹叶、菖蒲、远志、郁金)、平肝熄风（如钩藤、菊花、僵蚕、地龙、白芍、甘草)、镇定神魂（如琥珀、龙骨、牡蛎、磁石、代赭石)等药获效。但从其治疗全过程来看，可以看出在加用牛黄解毒片（内含大黄）大便获得畅通后，病情好转比较显著，如：由高热手足逆冷（热厥）转为热退手足回温，由神情躁扰逐渐转为安静，由常叫“怕”转为不叫“怕”，手足震颤逐渐消失，小便短少转长，日益食增神旺，可见里热实证而大便不通的，通便逐邪确是要着之一。

上述2例热入心包引动肝风（前者重点在肝，后者重点在心）的危重病证治验，都是采用一般清心开窍，平肝熄风方药获效，并未选择“三宝”等贵重方药（所用成药紫雪散和牛黄解毒片都较便宜)。这既减轻了病家经济负担，又达到了治疗目的。