多发性骨髓瘤伴胸腔积液医案

患者信息

• 姓名：赵某某
• 性别：男
• 年龄：79岁
• 住址：南京市雨花区
• 初诊日期：2012年10月15日

主诉

患者确诊多发性骨髓瘤十年余，素体虚弱，不能耐受化疗，目前已胸穿抽液4次。2012年10月9日胸部CT示多发骨质破坏改变，双肺大量胸腔积液，心包少量积液。患者要求减少胸腔穿刺，中药治疗。

初诊

• 日期：2012年10月15日
• 症状：
  • 形瘦易汗
  • 胸满气喘
  • 咳嗽咯痰
  • 腰酸背痛
  • 腰髋下坠，难以行走
  • 胃纳不思
  • 大便偏软
• 舌象：舌质澹黯红，苔薄中裂
• 脉象：脉细滑
• 诊断：正虚毒结，饮停胸胁

初诊方剂

• 药物：
  • 西洋参 4g
  • 黄芪 12g
  • 葶苈子 10g
  • 白芥子 10g
  • 川椒目 6g
  • 芫花 5g
  • 猪苓 12g
  • 茯苓 10g
  • 生薏苡仁 10g
  • 苍术 10g
  • 白术 10g
  • 补骨脂 12g
  • 川贝粉 3g
  • 蛇舌草 15g
  • 甘草 4g
• 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服

二诊

• 日期：2012年10月22日
• 症状：
  • 胸满气喘有缓
  • 腹稍痛
  • 大便溏稀，日三四行
• 调整：加大芫花用量，增至10g
• 方剂：
  • 西洋参 4g
  • 黄芪 12g
  • 葶苈子 10g
  • 苏子 10g
  • 白芥子 10g
  • 芫花 10g
  • 生薏苡仁 15g
  • 猪苓 12g
  • 茯苓 12g
  • 蛇舌草 15g
  • 山慈菰 10g
  • 川贝母（粉）3g
  • 白术 10g
  • 白芍 10g
  • 补骨脂 12g
  • 甘草 4g
• 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服

三诊

• 日期：2012年10月29日
• 症状：
  • 胸部CT复查示：双侧胸腔积液伴两下肺部分萎陷，较10月9日CT片明显吸收
  • 多发骨质破坏改变，动脉粥样硬化
  • 投益气逐水剂后已能站立行走
  • 汗出渐少
  • 胃纳有增
  • 胸满喘息显减
  • 咯痰量少
  • 腰酸背痛，腰髋下坠
  • 大便偏软，一日四行
  • 舌象：舌质澹黯红，苔薄白，有裂
  • 脉象：脉细滑
• 诊断：原制踵进

三诊方剂

• 药物：
  • 西洋参 4g
  • 黄芪 12g
  • 葶苈子 10g
  • 苏子 10g
  • 白芥子 10g
  • 芫花 10g
  • 生薏苡仁 15g
  • 猪苓 12g
  • 茯苓 12g
  • 蛇舌草 15g
  • 山慈菰 10g
  • 川贝母（粉）3g
  • 白术 10g
  • 白芍 10g
  • 补骨脂 12g
  • 甘草 4g
• 用法：14剂，1日1剂，水煎分2次服

按语

多发性骨髓瘤是浆细胞克隆性增生的一种恶性肿瘤，多发于65岁以上的老年患者。由于骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，并产生大量的单克隆免疫球蛋白，临床表现为骨痛、贫血、高钙血症、肾功能损害、感染、出血等。本案因胸膜转移、肺部感染后合并胸水，属中医悬饮、虚劳范畴。

年近八旬，病逾十年，正气亏败，以喘咳、大量胸水为主诉，按“急则治其标，缓则治其本”的原则，故先治以标证“悬饮”，治以扶正、逐水祛邪为主。方中黄芪补气利水，西洋参益气养阴，白术、茯苓、甘草取“四君子”汤意以补虚扶正，配以葶苈子、苏子、白芥子以泻肺平喘，逐痰饮，并以芫花利水逐饮，猪苓、薏苡仁、苍术等以利水渗湿。并予山慈菰、蛇舌草以清热解毒，抗肿瘤，以治本。

芫花味苦、辛，性寒，有毒，归肺、脾、肾经，泻水逐饮，解毒杀虫，为峻勐的逐水药，长于胸胁之水，多用于治疗胸水胀满，痰饮积聚，气逆喘咳。补骨脂味辛、苦，性温，归肾、脾经，有温肾助阳，纳气，止泻的功效，《开宝本草》：“主五劳七伤，风虚冷，骨髓伤败，肾冷精流。”补骨脂止泻之功与峻下逐水药芫花泄泻之峻，呈相反相辅之功。现代药理认为补骨脂可改善骨质破坏的作用，奚肇庆教授常用于多发性骨髓瘤、肺癌骨转移、胸膜转移的经验治疗。