欧某医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：欧某
  • 年龄：17岁
  • 职业：学生
  • 初诊日期：1977年7月31日

• 主诉：

  • 早期常发咽喉及关节疼痛
  • 3年前出现心累心跳

• 既往史：

  • 1976年5月16日，某医院检查结果：
    • 双侧扁桃体肿大充血
    • 心尖区3级喘鸣及雷鸣式舒张中期杂音
    • 咽拭子培养甲链及奈瑟氏菌生长
    • 诊断为风心病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、风湿活跃
    • 当日入院切除扁桃体

• 现病史：

  • 术后心悸及关节疼痛症状日益加重
  • 尤以肘肩及膝部关节更为明显
  • 经中西药物治疗，关节疼痛有所减轻，但心悸、胸闷、咽痛等症状始终未见解除

• 近期检查：

  • 心率每分钟91次
  • 房室传导阻滞
  • 低热、汗多、颌下淋巴结肿大压痛、头痛、小便深黄等症状

• 舌脉：

  • 脉象：浮濡而数
  • 舌质：红赤
  • 舌苔：细黄腻苔

• 诊断：

  • 风湿热三者合邪伤及心阴

• 辨证分析：

  • 咽痛、颌下肿痛、头痛属风热之候
  • 低热、胸闷、汗多、尿黄属湿热之证
  • 关节疼痛属风湿之象
  • 古谓风寒湿三者合而为痹，郁久化热，侵入血脉，波及心脏而成心痹
  • 初起即发咽喉及关节疼痛，似为风湿热三者合邪而来

治疗方案