罗某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：10岁
• 初次查房日期：2005年12月13日

主诉

反复关节疼痛7年，伴反复发热5年。

现病史

• 3岁时：出现单侧膝关节疼痛、肿胀，几天后患侧膝关节肿痛自行消失，对侧膝关节出现肿痛，以上午及活动时明显，痛甚则面色苍白，难以行走。
• 5岁时：感冒后出现发热、咳嗽，2天后踝关节出现疼痛，无红肿，皮温正常，至武冈市人民医院测体温40℃，化验血沉高，予青霉素和地塞米松等药物治疗1周症状消失。
• 8~9岁两年间：先后发热2次，体温39~40℃，均在县医院予上述同样药物治疗1周而热退。
• 今年11月27日：再次出现发热，体温40.5℃，伴肩、髋关节疼痛，亦无红肿，在县医院予相同药物治疗6天，诸症消失。
• 12月3日至武冈市人民医院：查血沉50mm/h, 继续治疗2天。
• 2005年12月6日：住我院。

现症

• 无发热，亦无四肢关节红肿热痛或畸形。
• 夜寐安，二便调。
• 病后渐消瘦，食欲下降，否认晨僵、心悸、皮疹史。

查体

• 体温：37℃
• 脉搏：80次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：80/50mmHg
• 发育正常，营养欠佳，形体偏瘦，步履如常。
• 全身皮肤：无黄染、皮疹、皮下结节或环形红斑。
• 双侧颌部：可扪及数个黄豆大小淋巴结，质软无触痛。
• 五官端正，咽充血，双侧扁桃体I°红肿。
• 心尖搏动范围：约2cm, 位于左乳线内平第四肋间，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐音可，未闻杂音。
• 双肺呼吸音：清。
• 腹平软，肝脾肋下未及。
• 嵴柱四肢关节：无畸形。
• 神经系统：未引出病理征。
• 舌质：黯红
• 苔：黄腻
• 脉：细

辅助检查

• 血常规：血红蛋白113g/L, 白细胞计数19.5×109/L, 中性粒细胞比率61.5%，淋巴细胞比率36.6%，血小板计数421g/L。
• 血沉：55mm/h。
• 风湿全套：类风湿因子115.4IU/ml, 抗链球菌溶血素“O”87.3IU/ml, C反应蛋白5.6mg/L。
• 心电图：窦性心律不齐。

欧老查房后意见

• 男孩，10岁，急性起病。
• 以反复关节疼痛伴发热为主要临床特征。
• 抗感染治疗有效。
• 舌质黯红，苔黄腻，脉细。
• 中医诊断：痹证。
• 辨证：湿热内蕴。

治疗方案