罗某医案
基本信息
- 患者姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 职业：退休工人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2001年5月14日
主诉
皮肤、巩膜发黄，小便黄3周。
现病史
- 发病时间：3周前
- 主要症状：皮肤、巩膜发黄，小便黄，伴体倦乏力，头昏，食欲减退，厌油。
- 既往治疗：到乐山某医院就诊，诊断为“急性黄疸型乙型肝炎”，住院治疗20余天，效果不显。
- 复检情况：皮肤、巩膜黄染逐渐加深，小便黄如浓茶。
- 实验室检查：
- 肝功能：TBIL 70.9μmol/L、DBIL 52.4μmol/L、TP 63g/L、ALB 33g/L、A/G 1.1、ALT 152U/L、AST 134U/L、GGT 91U/L、ALP 118U/L
- HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+)
现在症
- 肝区：隐隐作痛
- 体征：体倦乏力，厌油，不思饮食，小便黄如浓茶，大便正常
- 精神状态：精神差，皮肤、巩膜中度黄染如橘色，无肝掌及蜘蛛痣
- 体征检查：肝脾未扪及，肝区轻微叩痛
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉弦滑
既往史
6个月前体检，肝功能及HBV血清标志物均正常。
西医诊断
急性黄疸型乙型肝炎
中医诊断
黄疸
辨证
湿热疫毒蕴结