医案整理
基本信息
- 患者姓名：祁某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2001年11月28日（小雪）
- 病史：扩张型心肌病3年
主诉与现病史
- 主诉：心悸胸闷、胸痛加重一个月
- 现病史：患者以心悸胸闷、胸痛加重一个月就诊某医院。超声示左室扩大，左房轻度增大，二尖瓣前叶对合错位，三尖瓣环扩大，诊断为心肌病合并心衰，经扩冠、利尿、对症等治疗，效果不着，故前来求治。
临床表现
- 症状：
- 阵发心悸
- 胸闷气短
- 心区疼痛
- 右上腹隐痛胀满
- 食纳欠佳
- 胃中泛酸
- 大便干燥
- 检查：
- 舌象：黯红，苔黄腻
- 脉象：细滑
- 血压：80/55mmHg
- 心率：50
57次/分，心律不齐，频发早搏，34次/分 - 心尖抬举性搏动
- 叩诊心界左下增大，心尖区二级收缩期杂音
- 双肺底少量湿啰音
- 上腹胆囊区压痛，莫非氏征阳性
- 超声心动图：三尖瓣轻度关闭不全，二尖瓣少量返流
- CT诊断报告：两肺间质性改变，胸主动脉管壁可见较多钙化，心脏增大，肺间质钙化
- 心电图：左室肥厚，频发室性早搏，左束支完全性阻滞，ST段低平
- 下肢凹性水肿Ⅱ度
辨证分析
- 辨证：
- 阵发心慌心悸，胸闷气短，心区疼痛，舌黯红，苔黄腻为痰浊中阻，胸阳不展之象
- 痰阻络脉，气机不通则右上腹疼痛
- 便干，系痰浊化热，热结肠道之象
- 痰热阻遏气血，腰腑失养，可见腰痠乏力
- 病位：心
- 证属：邪阻心脉，气机不利
诊断
- 西医诊断：胸痹心痛。扩张型心肌病，心功能不全Ⅲ级，胆囊炎
- 中医诊断：痰瘀阻络，心神不宁证