水肿(肾病综合征)

病例基本信息

  • 患者姓名:武某
  • 性别:男
  • 年龄:56岁
  • 职业:警察
  • 初诊日期:2006年6月14日

主诉

患者自诉1个月前无明显诱因出现腰痛,左侧痛甚,下肢略有水肿,未引起重视。20天前感冒后出现眼睑及四肢水肿。

既往史

  • 2006年6月8日住入某省级医院,肾穿示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。
  • B超示左肾积水,腹水。
  • 钡剂示反流性食管炎十二指肠球部溃疡。
  • 血生化检查:白蛋白19.2g/L, 总胆固醇13.61mmol/L, 三酰甘油4.01mmol/L。
  • 24小时尿蛋白定量:8.10g。
  • 尿检:蛋白(++)。

诊断

  • 肾病综合征

初诊症状

  • 神疲气怯
  • 眼睑水肿
  • 脘腹胀满
  • 恶心欲吐
  • 胃痛不欲食
  • 大便正常
  • 每日尿量约500ml
  • 双下肢按之如泥
  • 舌质暗红,舌苔薄腻
  • 脉沉细

初诊方药

  • 陈皮10克
  • 半夏10克
  • 茯苓皮30克
  • 竹茹12克
  • 豆蔻12克
  • 鸡内金15克
  • 丹参20克
  • 赤芍15克
  • 穿山甲10克
  • 猪苓20克
  • 泽泻15克
  • 水蛭3克
  • 厚朴15克
  • 白茅根30克
  • 焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽) 各10克

第二次复诊

  • 2006年6月17日
  • 上方服三付后略有食欲,但症状未减,腹部胀满。
  • 守上方加大腹皮30克,生山药20克。

第三次复诊

  • 2006年6月22日
  • 舌质暗红,舌苔薄,脉沉细。
  • 尿仍少,全身水肿,畏寒、胃痛轻,恶心止,欲进食。
  • 尿检:蛋白(+++)。
  • 拟用上方去竹茹、豆蔻、焦三仙,加温肾阳药巴戟天、淫羊藿、仙茅。

第四次复诊

  • 2006年7月4日
  • 舌质暗红,舌苔薄,脉沉细。
  • 每日尿量1500~3000毫升,水肿全消,畏寒除。
  • 尿检:蛋白(+)。
  • 尿放免:白蛋白3114μg/ml, 免疫球蛋白624μg/ml, β2微球蛋白2211μg/ml。
  • 查血生化:白蛋白17g/L, 尿素氮11.70mmol/L, 血肌酐60μmol/L, 胆固醇13.55mmol/L, 三酰甘油4.63mmol/L, 谷丙转氨酶68U/L。
  • 胃不痛,食欲增进,每日食5~6两。
  • 拟用健脾和胃,固摄肾气。
  • 陈皮10克
  • 半夏10克
  • 茯苓30克
  • 砂仁12克
  • 鸡内金15克
  • 山茱萸30克
  • 枸杞子30克
  • 菟丝子30克
  • 覆盆子30克
  • 金樱子30克
  • 巴戟天15克
  • 丹参30克
  • 赤芍15克
  • 生山药15克
  • 白茅根30克

第五次复诊

  • 2006年7月15日
  • 服上方10付,效果佳,近感咽干,咽痛,咳嗽,现全身已无水肿,纳寐尚可,每日食1斤左右。
  • 大便每日一行,小便黄。
  • 舌质暗,苔薄黄,脉沉细。
  • 尿检:蛋白(+~±)。
  • 24小时尿蛋白定量:454mg。
  • 拟用清肺补肾法。
  • 生地黄15克
  • 牡丹皮12克
  • 金银花30克
  • 蒲公英30克
  • 桑白皮15克
  • 重楼9克
  • 麦冬15克
  • 石斛15克
  • 山茱萸30克
  • 枸杞子30克
  • 菟丝子30克
  • 覆盆子30克
  • 丹参20克
  • 赤芍15克
  • 甘草6克
  • 炙款冬花15克
  • 白花蛇舌草30克

第六次复诊

  • 2006年7月22日
  • 服6付后查尿放免:白蛋白5.3μg/ml, 免疫球蛋白2.2μg/ml, β2微球蛋白441μg/ml, α1微球蛋白13.8μg/ml。
  • 查血生化:总蛋白58g/L, 白蛋白34g/L, 谷丙转氨酶53U/L, 尿素氮11mmol/L, 肌酐76μmol/L, 胆固醇7.85mmol/L, 高密度脂蛋白1.82mmol/L, 低密度脂蛋白3.28mmol/L。
  • 尿常规:蛋白(-),白细胞(-)。
  • 舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。
  • 咳嗽咽干,咽痛均愈。
  • 改为益气滋阴补肾法。
  • 黄芪30克
  • 生地黄15克
  • 牡丹皮12克
  • 丹参30克
  • 赤芍15克
  • 山茱萸30克
  • 枸杞子30克
  • 菟丝子20克
  • 覆盆子20克
  • 生山药20克
  • 茯苓15克
  • 砂仁12克
  • 白茅根20克

随证加减

随证加减服此方3个月,巩固疗效,查尿放免、肝肾功能均在正常范围。追踪观察,至今3年余未再复发。

按语

本案患者在外院行肾穿刺示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。西医认为应首选激素治疗,但因其有十二指肠球部溃疡,不适用激素,当地西医束手无策,故来诊。经查该患者谷丙转氨酶偏高,又不能配合免疫抑制药雷公藤多苷片,唯有用中医中药辨证施治。根据患者起病虽较为急重,但下肢肿势明显,按之如泥,神疲气怯,且兼有胃痛,不能食,恶心呕吐等胃失和降之征,应属“阴水”范畴,其乃因脾虚湿盛、水湿泛滥所致。脾胃受损在内,外感风邪于外,内外邪聚,脾为湿困而水肿大作。先以二陈汤加味直达中州,健脾燥湿,理气和胃,降逆止呕,促使脾胃运化复常,加入活血化瘀药,以助水行。然深知治水之法,其制在脾,其本在肾,肾者主水,病人又有畏寒肢冷,故三诊治则健运脾胃基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟丝子、覆盆子等温阳化气之品,尿量大增,使水肿重症痊愈。张景岳有云:“脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”结合此案,治当脾肾兼顾,善求其本,方能终获良效。

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