水肿（肾病综合征）

病例基本信息

• 患者姓名：武某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 职业：警察
• 初诊日期：2006年6月14日

主诉

患者自诉1个月前无明显诱因出现腰痛，左侧痛甚，下肢略有水肿，未引起重视。20天前感冒后出现眼睑及四肢水肿。

既往史

• 2006年6月8日住入某省级医院，肾穿示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。
• B超示左肾积水，腹水。
• 钡剂示反流性食管炎十二指肠球部溃疡。
• 血生化检查：白蛋白19.2g/L, 总胆固醇13.61mmol/L, 三酰甘油4.01mmol/L。
• 24小时尿蛋白定量：8.10g。
• 尿检：蛋白(++)。

诊断

• 肾病综合征

初诊症状

• 神疲气怯
• 眼睑水肿
• 脘腹胀满
• 恶心欲吐
• 胃痛不欲食
• 大便正常
• 每日尿量约500ml
• 双下肢按之如泥
• 舌质暗红，舌苔薄腻
• 脉沉细

初诊方药

• 陈皮10克
• 半夏10克
• 茯苓皮30克
• 竹茹12克
• 豆蔻12克
• 鸡内金15克
• 丹参20克
• 赤芍15克
• 穿山甲10克
• 猪苓20克
• 泽泻15克
• 水蛭3克
• 厚朴15克
• 白茅根30克
• 焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽) 各10克

第二次复诊

• 2006年6月17日
• 上方服三付后略有食欲，但症状未减，腹部胀满。
• 守上方加大腹皮30克，生山药20克。

第三次复诊

• 2006年6月22日
• 舌质暗红，舌苔薄，脉沉细。
• 尿仍少，全身水肿，畏寒、胃痛轻，恶心止，欲进食。
• 尿检：蛋白(+++)。
• 拟用上方去竹茹、豆蔻、焦三仙，加温肾阳药巴戟天、淫羊藿、仙茅。

第四次复诊

• 2006年7月4日
• 舌质暗红，舌苔薄，脉沉细。
• 每日尿量1500~3000毫升，水肿全消，畏寒除。
• 尿检：蛋白(+)。
• 尿放免：白蛋白3114μg/ml, 免疫球蛋白624μg/ml, β2微球蛋白2211μg/ml。
• 查血生化：白蛋白17g/L, 尿素氮11.70mmol/L, 血肌酐60μmol/L, 胆固醇13.55mmol/L, 三酰甘油4.63mmol/L, 谷丙转氨酶68U/L。
• 胃不痛，食欲增进，每日食5~6两。
• 拟用健脾和胃，固摄肾气。
• 陈皮10克
• 半夏10克
• 茯苓30克
• 砂仁12克
• 鸡内金15克
• 山茱萸30克
• 枸杞子30克
• 菟丝子30克
• 覆盆子30克
• 金樱子30克
• 巴戟天15克
• 丹参30克
• 赤芍15克
• 生山药15克
• 白茅根30克

第五次复诊

• 2006年7月15日
• 服上方10付，效果佳，近感咽干，咽痛，咳嗽，现全身已无水肿，纳寐尚可，每日食1斤左右。
• 大便每日一行，小便黄。
• 舌质暗，苔薄黄，脉沉细。
• 尿检：蛋白(+~±)。
• 24小时尿蛋白定量：454mg。
• 拟用清肺补肾法。
• 生地黄15克
• 牡丹皮12克
• 金银花30克
• 蒲公英30克
• 桑白皮15克
• 重楼9克
• 麦冬15克
• 石斛15克
• 山茱萸30克
• 枸杞子30克
• 菟丝子30克
• 覆盆子30克
• 丹参20克
• 赤芍15克
• 甘草6克
• 炙款冬花15克
• 白花蛇舌草30克

第六次复诊

• 2006年7月22日
• 服6付后查尿放免：白蛋白5.3μg/ml, 免疫球蛋白2.2μg/ml, β2微球蛋白441μg/ml, α1微球蛋白13.8μg/ml。
• 查血生化：总蛋白58g/L, 白蛋白34g/L, 谷丙转氨酶53U/L, 尿素氮11mmol/L, 肌酐76μmol/L, 胆固醇7.85mmol/L, 高密度脂蛋白1.82mmol/L, 低密度脂蛋白3.28mmol/L。
• 尿常规：蛋白(-)，白细胞(-)。
• 舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
• 咳嗽咽干，咽痛均愈。
• 改为益气滋阴补肾法。
• 黄芪30克
• 生地黄15克
• 牡丹皮12克
• 丹参30克
• 赤芍15克
• 山茱萸30克
• 枸杞子30克
• 菟丝子20克
• 覆盆子20克
• 生山药20克
• 茯苓15克
• 砂仁12克
• 白茅根20克

随证加减

随证加减服此方3个月，巩固疗效，查尿放免、肝肾功能均在正常范围。追踪观察，至今3年余未再复发。

按语

本案患者在外院行肾穿刺示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。西医认为应首选激素治疗，但因其有十二指肠球部溃疡，不适用激素，当地西医束手无策，故来诊。经查该患者谷丙转氨酶偏高，又不能配合免疫抑制药雷公藤多苷片，唯有用中医中药辨证施治。根据患者起病虽较为急重，但下肢肿势明显，按之如泥，神疲气怯，且兼有胃痛，不能食，恶心呕吐等胃失和降之征，应属“阴水”范畴，其乃因脾虚湿盛、水湿泛滥所致。脾胃受损在内，外感风邪于外，内外邪聚，脾为湿困而水肿大作。先以二陈汤加味直达中州，健脾燥湿，理气和胃，降逆止呕，促使脾胃运化复常，加入活血化瘀药，以助水行。然深知治水之法，其制在脾，其本在肾，肾者主水，病人又有畏寒肢冷，故三诊治则健运脾胃基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟丝子、覆盆子等温阳化气之品，尿量大增，使水肿重症痊愈。张景岳有云：“脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”结合此案，治当脾肾兼顾，善求其本，方能终获良效。