水肿(肾病综合征)
病例基本信息
- 患者姓名:武某
- 性别:男
- 年龄:56岁
- 职业:警察
- 初诊日期:2006年6月14日
主诉
患者自诉1个月前无明显诱因出现腰痛,左侧痛甚,下肢略有水肿,未引起重视。20天前感冒后出现眼睑及四肢水肿。
既往史
- 2006年6月8日住入某省级医院,肾穿示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。
- B超示左肾积水,腹水。
- 钡剂示反流性食管炎十二指肠球部溃疡。
- 血生化检查:白蛋白19.2g/L, 总胆固醇13.61mmol/L, 三酰甘油4.01mmol/L。
- 24小时尿蛋白定量:8.10g。
- 尿检:蛋白(++)。
诊断
- 肾病综合征
初诊症状
- 神疲气怯
- 眼睑水肿
- 脘腹胀满
- 恶心欲吐
- 胃痛不欲食
- 大便正常
- 每日尿量约500ml
- 双下肢按之如泥
- 舌质暗红,舌苔薄腻
- 脉沉细
初诊方药
- 陈皮10克
- 半夏10克
- 茯苓皮30克
- 竹茹12克
- 豆蔻12克
- 鸡内金15克
- 丹参20克
- 赤芍15克
- 穿山甲10克
- 猪苓20克
- 泽泻15克
- 水蛭3克
- 厚朴15克
- 白茅根30克
- 焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽) 各10克
第二次复诊
- 2006年6月17日
- 上方服三付后略有食欲,但症状未减,腹部胀满。
- 守上方加大腹皮30克,生山药20克。
第三次复诊
- 2006年6月22日
- 舌质暗红,舌苔薄,脉沉细。
- 尿仍少,全身水肿,畏寒、胃痛轻,恶心止,欲进食。
- 尿检:蛋白(+++)。
- 拟用上方去竹茹、豆蔻、焦三仙,加温肾阳药巴戟天、淫羊藿、仙茅。
第四次复诊
- 2006年7月4日
- 舌质暗红,舌苔薄,脉沉细。
- 每日尿量1500~3000毫升,水肿全消,畏寒除。
- 尿检:蛋白(+)。
- 尿放免:白蛋白3114μg/ml, 免疫球蛋白624μg/ml, β2微球蛋白2211μg/ml。
- 查血生化:白蛋白17g/L, 尿素氮11.70mmol/L, 血肌酐60μmol/L, 胆固醇13.55mmol/L, 三酰甘油4.63mmol/L, 谷丙转氨酶68U/L。
- 胃不痛,食欲增进,每日食5~6两。
- 拟用健脾和胃,固摄肾气。
- 陈皮10克
- 半夏10克
- 茯苓30克
- 砂仁12克
- 鸡内金15克
- 山茱萸30克
- 枸杞子30克
- 菟丝子30克
- 覆盆子30克
- 金樱子30克
- 巴戟天15克
- 丹参30克
- 赤芍15克
- 生山药15克
- 白茅根30克
第五次复诊
- 2006年7月15日
- 服上方10付,效果佳,近感咽干,咽痛,咳嗽,现全身已无水肿,纳寐尚可,每日食1斤左右。
- 大便每日一行,小便黄。
- 舌质暗,苔薄黄,脉沉细。
- 尿检:蛋白(+~±)。
- 24小时尿蛋白定量:454mg。
- 拟用清肺补肾法。
- 生地黄15克
- 牡丹皮12克
- 金银花30克
- 蒲公英30克
- 桑白皮15克
- 重楼9克
- 麦冬15克
- 石斛15克
- 山茱萸30克
- 枸杞子30克
- 菟丝子30克
- 覆盆子30克
- 丹参20克
- 赤芍15克
- 甘草6克
- 炙款冬花15克
- 白花蛇舌草30克
第六次复诊
- 2006年7月22日
- 服6付后查尿放免:白蛋白5.3μg/ml, 免疫球蛋白2.2μg/ml, β2微球蛋白441μg/ml, α1微球蛋白13.8μg/ml。
- 查血生化:总蛋白58g/L, 白蛋白34g/L, 谷丙转氨酶53U/L, 尿素氮11mmol/L, 肌酐76μmol/L, 胆固醇7.85mmol/L, 高密度脂蛋白1.82mmol/L, 低密度脂蛋白3.28mmol/L。
- 尿常规:蛋白(-),白细胞(-)。
- 舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。
- 咳嗽咽干,咽痛均愈。
- 改为益气滋阴补肾法。
- 黄芪30克
- 生地黄15克
- 牡丹皮12克
- 丹参30克
- 赤芍15克
- 山茱萸30克
- 枸杞子30克
- 菟丝子20克
- 覆盆子20克
- 生山药20克
- 茯苓15克
- 砂仁12克
- 白茅根20克
随证加减
随证加减服此方3个月,巩固疗效,查尿放免、肝肾功能均在正常范围。追踪观察,至今3年余未再复发。
按语
本案患者在外院行肾穿刺示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。西医认为应首选激素治疗,但因其有十二指肠球部溃疡,不适用激素,当地西医束手无策,故来诊。经查该患者谷丙转氨酶偏高,又不能配合免疫抑制药雷公藤多苷片,唯有用中医中药辨证施治。根据患者起病虽较为急重,但下肢肿势明显,按之如泥,神疲气怯,且兼有胃痛,不能食,恶心呕吐等胃失和降之征,应属“阴水”范畴,其乃因脾虚湿盛、水湿泛滥所致。脾胃受损在内,外感风邪于外,内外邪聚,脾为湿困而水肿大作。先以二陈汤加味直达中州,健脾燥湿,理气和胃,降逆止呕,促使脾胃运化复常,加入活血化瘀药,以助水行。然深知治水之法,其制在脾,其本在肾,肾者主水,病人又有畏寒肢冷,故三诊治则健运脾胃基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟丝子、覆盆子等温阳化气之品,尿量大增,使水肿重症痊愈。张景岳有云:“脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”结合此案,治当脾肾兼顾,善求其本,方能终获良效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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