医案整理
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2009年8月9日
主诉
- 喉癌术后10个月，放疗后8个月。
现病史
- 2008年10月无诱因出现声音嘶哑，就诊于某医院，确诊为喉鳞状细胞癌局部晚期，行全喉切除术。
- 术后在该院接受放射治疗，出现咽干口苦、咽喉肿痛、精神不佳、不欲饮食等不适症状，为改善症状来我院寻求中医治疗。
体征
- 现症：口干咽燥，口苦，咽喉肿痛，无痰，脾气急躁，纳食不香，睡眠尚可，大便正常，小便色黄。
- 舌象：舌黯，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 查体：形体消瘦，手术伤口愈合可，全喉套管维持在位，颈部未见明显肿大淋巴结。
- 辅助检查：电子喉镜检查示全喉切除术后改变。
辨证分析
- 患者情况：老年男性，喉癌病灶虽已经手术切除10个月余，但手术过程伤气动血，造成本虚不足，阴血耗伤。
- 病机：岩病患者本身原已固有的气虚染毒病机及其痰瘀聚积化热，术后仍然会有余毒留滞，再加上放射线的损伤作用。
- 症状：口干咽燥，口苦，脾气急躁，小便色黄；舌黯苔薄黄，脉弦细。
- 诊断：喉菌（喉癌术后、放疗后）。
- 辨证：气血亏虚，热毒结喉证。