干疳、慢惊风气血阴阳虚衰证案
患者信息
- 姓名：翟某
- 性别：男
- 年龄：8个月
- 就诊日期：2009年3月16日
主诉
消瘦，抽搐1月余。
现病史
- 发病时间：2009年1月
- 诊断：中毒性肺炎
- 治疗情况：在某医院治疗半月余，无明显改善，自动出院
- 症状：咳嗽阵作，无力，无恶寒发热，无气喘气促，两目上视，双侧手掌后伸，角弓反张，体温偏低，不欲进食，每日仅饮少量乳汁，每天约30ml,大小便可，寐可
既往史
- 出生情况：足月顺产，21-三体综合征
- 家族史：无近亲结婚
- 疾病史：先天性心脏病，已手术治疗；8个月来先后患肺炎5次
体检
- 神志：尚清
- 精神状态：萎靡，静卧少动，嗜睡，啼哭声低弱，呼吸微弱
- 生长发育：迟缓，反应迟钝，四肢不温，眼眶凹陷，眼距增宽，眼裂缩小，鼻梁平塌，颈项僵硬，舌常伸出口外，项背呈反弓状
- 肺部：两肺呼吸音低
- 心前区：可闻及杂音
- 腹部：凹陷，皮下脂肪缺失，皮肤干枯
- 四肢：肌力低下，双手拇指、示指肌张力增强
诊断
- 中医：疳证干疳证；慢惊风
- 西医：21-三体综合征；Ⅲ°营养不良；先天性心脏病手术后
辨证论治
- 辨证：先天不足，脾胃失健，水谷精微不能运化，全身肌肤、脏腑无以充养。长期疾病暗耗，脏腑气血衰弱，津液干涸，而成干疳之证。气血阴阳虚衰。