医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2008年1月15日
主诉及病史
- 主诉：反复面色苍白、疲乏2年余
- 既往史：2年前无明显诱因出现面色苍白、疲乏倦怠，伴有皮肤瘀点、瘀斑。诊断为“再生障碍性贫血”，给予“环孢素100mg,每日3次、十一酸睾酮80mg,每日2次”等药物治疗，症状有所好转，但血象一直没有明显改善。
初诊（2008年1月15日）
- 现病史：咽干，眼涩，刷牙时牙龈出血，时有腰酸，纳眠可，二便调。
- 舌象：舌稍红，苔薄黄
- 脉象：脉细
- 血象：白细胞1.9×109/L, 红细胞1.87×1012/L, 血红蛋白74g/L, 血小板23×10°/L
- 诊断：虚劳，证属肾阴不足
- 按语：患者年轻男性，先天禀赋虚弱，加之平素调摄不当而肾阴不足。血属阴，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主骨生髓，肾阴不足则无以化生精血，故见骨髓造血障碍；肾阴不足，肝失肾水之濡养，故见咽干，眼涩；四肢肌肉失肾水之濡养，故见疲乏；刷牙时牙龈出血，舌稍红，脉细为阴虚有热之象。