医案整理

基本信息

• 患者姓名：东方某
• 性别：男
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2014年11月5日

现病史

• 主诉：尿常规异常1年半。
• 现病史：
  • 患者去年5月查体时发现尿检异常，尿常规：PRO:(1+),BLD:(3+)，无发热，无颜面及双下肢水肿，无肉眼血尿，未正规治疗。
  • 今年8月因发热就诊，查尿常规：PRO:(3+),BLD:(4+)，于天津市第一中心医院住院，行肾穿示：IgA肾病（肾小球系膜增生性肾炎)。双肾彩超未见明显异常，肾功能正常，考虑“IgA肾病”，予肾炎康复片、金水宝胶囊等对症治疗，出院时未查尿常规。
  • 2014年9月开始就诊于我院，服中药汤剂治疗，期间多次查尿常规，PRO波动于(1+)(2+)，BLD波动于(2+)(3+)，无颜面及双下肢浮肿，为中西医结合系统治疗，于2014年10月28日收入院。

入院情况

• 现症：腰胯酸痉，无明显不适，纳可，大便可，夜尿可，舌边尖略红，苔薄微黄，脉沉。BP:130/90mmHg。
• 检查结果：
  • 2014年10月29日尿常规：PRO:(±)，BLD:(3+)，尿相差镜检：RBC:14000/ml，WBC:1000/ml。24h尿蛋白定量：0.62g。
  • 血Cr:75μmol/L，BUN:4.55mmol/L，UA:324μmol/L，GLU:4.57mmol/L。
  • ALT:69U/L，AST:25U/L，STP:65.4g/L。
  • 血常规：正常。
  • B超示：脂肪肝，双肾皮质略增厚，回声增强，前列腺未见明显异常。

中医诊断

• 中医诊断：慢肾风。
• 证候诊断：脾肾亏虚，瘀血内阻。

西医诊断

• 西医诊断：慢性肾炎；IgA肾病（肾小球系膜增生性肾炎）。

治疗方案