中医医案整理
患者信息
- 患者姓名：某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 入院日期：2016年8月19日
- 主诉：突发胸闷喘憋10小时
病历摘要
2.1 既往史
- 高血压病史：7年，最高血压达160/100mmHg，间断口服施慧达（5mg，qd）降压治疗，未规律监测血压。
2.2 入院情况
- 入院时间：2016年8月19日
- 入院诊断：喘憋待查、高血压3级
- 入院查体：
- T：37℃
- HR：122次/分
- R：33次/分
- BP：247/150mmHg
- 体型：肥胖
- 体位：强迫半卧位
- 表情：痛苦
- 神清，精神差
- 双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音
- 心律不齐，心音弱
- 右下肢轻度水肿
2.3 辅助检查
- 心电图：房性心动过速，频发室早，二联律，I度房室传导阻滞，非特异性T波异常
- 血气分析：
- pH：7.464
- PCO2：29.2mmHg
- PO2：59mmHg
- BE：-3mmol/L
- SO2：92%
- 血生化检查：
- Na+：123mmol/L
- K+：2.1mmol/L
- Cl-：89mmol/L
- BUN：118mg/dL
- Cr：1435.7μmol/L
- BNP：>9000pg/mL
- D-D：1.8μg/mL
- TNT：134ng/L
- CKMB：6.24ng/mL
2.4 入院后治疗
- 治疗措施：乌拉地尔25mg静推，乌拉地尔3mL/h泵入（后调整至15mL/h)，卡托普利12.5mg舌下含服降压，倍他乐克50mg、艾司洛尔50mg泵入稳定心率，并结合吸氧、镇静、补液、导尿等治疗
- 转入ICU：因肌酐显著升高、少尿，转入ICU行血滤治疗
诊断与治疗
3.1 诊断
- 喘证
- 脱证
- 癃闭
- 证属肺肾虚损，阳气欲脱，热毒郁闭