医案整理

患者信息

• 姓名：于某
• 性别：男
• 年龄：19岁

临床表现

• 起病时间：半月前
• 主要症状：乏力、食欲不振、恶心、腹胀、小便赤黄
• 其他症状：1日前出现神志不清、胡言乱语
• 体格检查：
  • 血压：24/14kPa
  • 心率：108次/min
  • 神志：不清，呼之不应，间断躁动、谵语
  • 皮肤、巩膜：明显黄染
  • 球结膜：明显水肿
  • 瞳孔：直径6mm,对光反射欠灵敏
  • 腹部：饱满，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性
  • 双下肢：未见水肿
  • 肌张力：亢进
  • 扑翼样震颤：阳性
• 实验室检查：
  • 肝功能：
    • ALT：124u/L
    • AST：92u/L
    • TBil：54.4μmol/L
    • DBil：21.6μmol/L
    • TP：65g/L
    • A：31g/L
    • G：34g/L
    • ALP：158u/L
    • GGT：134u/L
    • CHE：2129u/L
  • HBsAg：(+)
  • HAV IgM：5.6
  • HBsAg、HBeAg：(+)
  • HBV DNA：8.9×10^5
• 临床症见：
  • 身目发黄，黄色鲜明
  • 皮疹隐现，疹色暗红
  • 神志不清，烦躁谵语
  • 神疲乏力，夜寐不实
  • 食欲不佳
  • 口干口苦
  • 腹胀纳少
  • 肝掌阳性
  • 小便黄赤
  • 大便不调
  • 舌红苔黄稍腻
  • 舌底脉络粗
  • 脉弦数

西医诊断

• 病毒性肝炎（甲乙重迭感染、亚急性重型）
• 肝性脑病
• 脑水肿

中医诊断

• 黄疸（急黄，湿热炽盛、血热妄行型）

治疗方案