李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：5岁
• 就诊日期：1975年7月9日

主诉与病史

• 主诉：肢体抽动3个月。
• 病史：患者因患脑炎而遗此症。3个月前感冒、发热、头痛，西医诊断为“脑炎”，感冒等症状缓解后，遗有肢体抽动、偏瘫等，多方治疗，效果欠佳。

现症

• 面萎黄
• 右侧肢体抽动
• 左侧肢体轻度偏瘫
• 肌肉消瘦
• 项强
• 体温正常
• 大小便失禁
• 舌苔薄白
• 脉象沉细

中医诊断

• 诊断：风温（肝肾阴虚，肝阳上亢）

西医诊断

• 诊断：脑炎后遗症

治疗方案