张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：26岁
• 初诊日期：2006年1月10日

主诉与现病史

• 主诉：双眼视力缓慢下降五年余。
• 现病史：5年前无明显诱因自觉双眼视力逐渐下降，曾在四川省人民医院就诊，诊断为双眼原发性视网膜色素变性。给予维生素B₁,复方血栓通胶囊等治疗，效果不明显，今来我院就诊。

既往史

• 既往史：无特殊。

眼科检查

• 右眼视力：0.05
• 左眼视力：0.07
• 眼底检查：双眼眼底可见视盘正常，视网膜呈毯状色素萎缩灶，并有黄白色结晶，视网膜上方可见到骨细胞样色素沉着，黄斑区色素萎缩较重，可见部分脉络膜血管。
• 荧光素眼底血管造影：诊断为：双眼原发性视网膜色素变性。

全身症状

• 全身无明显不适症状。

舌象与脉象

• 舌象：澹红、有瘀点
• 苔象：薄白
• 脉象：沉细

辨证思路

• 西医诊断：双眼视网膜色素变性
• 中医诊断：双眼高风内障
• 辨证：根据陈达夫教授的理论，视网膜属肝，眼内一切色素属肾，肝肾同源，故应责之于肝肾亏虚；结合病人的舌象和病史（久病多瘀)，因此辨证为肝肾亏虚兼有瘀滞。
• 治疗原则：补益肝肾、益精明目、活血化瘀。
• 方剂：驻景丸加减方
• 药物：楮实子15g, 菟丝子15g, 茺蔚子15g, 枸杞子15g, 车前子15g, 五味子15g, 丹参20g, 郁金15g, 红花10g, 夜交藤15g, 夜明砂20g, 三七粉（冲服）3g。
• 煎服方法：6剂。水煎服，每日一剂。

二诊情况

• 服药6剂后：
  • 右眼视力：0.08
  • 左眼视力：0.12
  • 眼底检查：双眼眼底可见视盘正常，视网膜呈毯状色素萎缩灶，并有黄白色结晶，视网膜上方可见到骨细胞样色素沉着，黄斑区色素萎缩较重，可见部分脉络膜血管。
• 舌象：澹红、有瘀点
• 苔象：薄白
• 脉象：沉细

二诊辨证思路

• 治疗目的：控制病变的发展，延长病人失明的时间。
• 治疗效果：患者在综合治疗后感视力稍有提高，已属不易，说明治疗有效。
• 方剂调整：在驻景丸加减方的基础上加石菖蒲以开窍。
• 药物：楮实子15g, 菟丝子15g, 茺蔚子15g, 枸杞子15g, 车前子15g, 五味子15g, 丹参20g, 郁金15g, 红花10g, 夜交藤15g, 夜明砂20g, 三七粉（冲服）3g, 石菖蒲5g。
• 煎服方法：每2日1剂。

按语

• 驻景丸加减方：具有补益肝肾的作用，常用于肝肾不足引起的多种眼病。
• 方中药物作用：
  • 楮实子、菟丝子、枸杞子：补肾阴，补肾阳，阴阳双补，益精明目而养肝。
  • 茺蔚子：补肝肾，通血脉，养阴明目。
  • 三七粉：活血而通利血脉。
  • 五味子：益气生津、补虚明目。
  • 车前子：利水清热除湿。
• 加减用药：丹参、郁金、红花活血化瘀；夜交藤养心安神，通络祛风；夜明砂为入厥阴血分药，为眼科治疗高风雀目的常选药。
• 治疗目的：控制病变的发展，延缓病人失明的时间。
• 临证思辨特点：注重辨证与辨病相结合，以眼局部辨证为主；用药注重攻补兼施，在加减用药时注意开窍药的运用。