中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：66岁
- 初诊日期：2016年12月22日
主诉
双下肢乏力4月余。
现病史
4个月前无明显诱因出现双下肢乏力，伴活动不利，自觉双下肢僵硬，屈曲时感疼痛，休息后不能缓解。曾至多家医院就诊，行头颅MRI提示小范围缺血灶；肌电图提示右侧上下肢SEP（体感诱发电位）异常，右正中神经、腓总神经CMAP（复合肌肉动作电位）波幅相对降低。既往肝硬化病史2年，有胃底静脉曲张，曾出现肝昏迷，予对症支持治疗后病情好转。诊断为“自身免疫性肝炎”“肝性脊髓病”，予药物护肝、营养神经等治疗，效果不佳，症状日益加重，为求中医治疗，遂来我院就诊。
刻下症
- 神倦气短
- 语声轻微
- 双下肢乏力，伴活动不利
- 双下肢怕冷，扪之冰凉
- 腹胀
- 口干喜饮
- 大便秘结
- 舌红、苔薄白
- 脉沉细
体征
- 面色苍黄
- 腹部膨隆，脉络显露
- 叩诊呈浊音
- 双下肢轻度凹陷性水肿
- 双下肢肌力IV-级
西医诊断
- 肝性脊髓病
中医诊断
- 痿证（肝肾亏虚）
针灸处方
1. 头皮针
- 取穴：顶中线及双侧顶颞前斜线上1/5、顶旁1线
- 操作：患者平卧位，局部消毒后取0.25mm×40mm针灸针平刺至帽状腱膜下层，得气后行捻转补法1min，留针4～6h
2. 体针
- 主穴：关元、命门、至阳、肝俞、肾俞、脾俞、太冲、太溪、天枢
- 随证加减：水分及双侧足三里
- 针具：选用0.30mm×40mm和0.30mm×50mm针灸针
- 操作：
- 水分、天枢：直刺25mm，行提插捻转泻法
- 关元：直刺25mm，行提插捻转补法
- 太溪：直刺15mm，行温针灸，灸2炷（直径1.8mm、高1.4mm）
- 足三里：直刺25mm，行温针灸
- 太冲：直刺15mm，行平补平泻，留针30min
- 肝俞、肾俞：直刺法，行温针灸，各灸1炷（同上）
- 至阳、命门：直刺15mm，连接电针，疏密波（2Hz/100Hz），强度以患者能耐受为度
- 脾俞：直刺15mm，行提插捻转补法，留针30min
3. 灸法
- 取穴：神阙穴
- 操作：用艾条温和灸，选用直径1.8mm、长200mm的艾条，距离皮肤2～3cm，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一次15min左右