张某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 入院日期：1975年12月11日
主诉
咳嗽、咯黏痰、发热、胸痛11天。
病史
- 病初：曾于保健室肌内注射青霉素（80万U,2次/日，5天），发热暂退，3天后又发热，最高39.4℃。
- 入院前3天：发热，最高39.4℃，至本院急诊室诊治。
- 检查结果：血常规：白细胞总数15200/mm³, 中性88%，淋巴12%；血涂片检查疟原虫阳性；胸透：右胸中部、左肺下部可见少量片条状阴影。
- 诊断：拟为“右中、左下肺炎”而收住院。
入院时症状
- 发热：朝轻暮重，时有汗出，量可。
- 咳嗽：咯少量灰黄黏痰。
- 胸痛：右胸隐痛。
- 饮食：纳可。
- 二便：便干，溲黄。
- 面色：面微红。
- 舌象：苔微腻。
- 口渴：口渴欲饮。
- 舌质：舌前红。
- 脉象：脉滑数。
- 既往史：已往体健无病。
体格检查
- 体温：38.8℃。
- 咽部：稍充血。
- 肺部：右肺背部呼吸音略低，未闻干、湿性啰音。
- 脾脏：侧位触及。
- 其他：无特殊阳性发现。