中医医案 - 欧某痿躄案

基本信息

• 患者姓名：欧某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 住址：长沙市
• 就诊时间：2011-10-20

初诊（2011-10-20）

1. 主诉

双腿痿软半年，伴全身疲乏，四肢颤抖，行走困难，纳少。

2. 实验室检查

肌酶增高。

3. 舌脉

• 舌苔：薄黄
• 脉象：细

4. 辨证

脾虚气弱。

5. 治法

补气健脾，活血通络。

6. 方药

• 主方：五痿汤合黄芪虫藤饮
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g

7. 处方

10剂，水煎服。

二诊（2011-10-30）

1. 主诉

双下肢痿软减轻，舌体转动无力，伴颈部酸胀，少寐，近日感冒，咽红、咽痛。

2. 舌脉

• 舌苔：薄黄
• 脉象：细弱

3. 方药

• 主方：五痿汤、黄芪虫藤饮合玄麦甘桔汤
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 玄参20g
  • 桔梗10g

4. 处方

15剂，水煎服。

三诊（2011-11-17）

1. 主诉

前症减轻，感冒已愈。

2. 舌脉

• 舌苔：薄黄
• 脉象：细数

3. 方药

• 主方：五痿汤合黄芪虫藤饮
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g

4. 处方

20剂，水煎服。

四诊（2011-12-08）

1. 主诉

双腿痿弱渐轻，足冷，颈项、后头部胀痛，舌根疼痛、发麻，甚至吞咽困难，咽红，舌红，苔薄黄，脉细数。

2. 方药

• 主方：五痿汤合玄贝甘桔汤
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 葛根30g
  • 玄参10g
  • 桔梗10g

3. 处方

15剂，水煎服。

五诊（2011-12-25）

1. 主诉

诸症减轻，舌苔黄腻，脉细数。

2. 方药

• 主方：五痿汤合四妙散
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 苍术6g
  • 川牛膝20g
  • 木瓜20g

3. 处方

10剂，水煎服。

六诊（2012-01-12）

1. 主诉

腿软明显好转。

2. 舌脉

• 舌象：红
• 苔象：黄腻
• 脉象：细略数

3. 方药

• 主方：2011-12-25日方，加黄芪30g、锁阳10g、小海龙10g
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 黄芪30g
  • 锁阳10g
  • 小海龙10g

4. 处方

30剂，水煎服。

七诊（2012-02-17）

1. 主诉

双腿痿软有很大改善，已能步行近千米，近日颈肩疼痛，双手肌腱略拘急。

2. 舌脉

• 舌象：薄黄
• 脉象：细

3. 方药

• 主方：五痿汤合黄芪虫藤饮，加葛根30g、炒鹿筋10g、小海龙10g
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 葛根30g
  • 炒鹿筋10g
  • 小海龙10g

4. 处方

20剂，水煎服。

八诊（2012-03-25）

1. 主诉

四肢无力明显减轻，自汗，遇热则甚，近日左颈、肩、胸部疼痛。

2. 舌脉

• 舌象：薄黄
• 脉象：细数

3. 方药

• 主方：五痿汤、黄芪虫藤饮合颠倒散
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 广木香6g
  • 郁金10g

4. 处方

20剂，水煎服。

九诊（2012-05-10）

1. 主诉

四肢痿软明显减轻，舌痛，咽痛，舌苔薄黄腻，脉细数。

2. 方药

• 主方：五痿汤、黄芪虫藤饮合银翘马勃散
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条（去头足）
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 金银花10g
  • 连翘10g
  • 射干10g
  • 马勃6g
  • 牛蒡子10g

3. 处方

20剂，水煎服。

十诊（2012-05-31）

1. 主诉

四肢肌力增强，行走自如，咽痛明显减轻。

2. 舌脉

• 舌象：红
• 苔象：薄黄

3. 方药

• 主方：2012-05-10日方
• 药物：
  • 党参10g
  • 炒白术10g
  • 茯苓15g
  • 炙甘草10g
  • 当归10g
  • 薏苡仁20g
  • 麦冬30g
  • 黄柏8g
  • 知母10g
  • 黄芪30g
  • 全蝎5g
  • 僵蚕20g
  • 地龙10g
  • 蜈蚣1条
  • 鸡血藤15g
  • 海风藤15g
  • 络石藤10g
  • 金银花10g
  • 连翘10g
  • 射干10g
  • 马勃6g
  • 牛蒡子10g
• 加药：
  • 黄芪30g
  • 锁阳10g
  • 小海龙10g

4. 处方

20剂，水煎服。

按语

• 按：本案以肢体痿弱无力、行走困难为主症，可诊为痿蹙，综观脉证属脾虚气弱之证。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也···阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《医学心悟》之五痿汤中党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾；麦冬滋阴润肺；知母、黄柏、薏苡仁清热燥湿；当归养血活血，使气血生化之源充足，阳明胃得养，能润养宗筋，肺得以主气而输布津液于五脏，从而消除脉纵不收、肢体痿而不用之症状。《景岳全书·杂证谟·痿证》：“痿证之交···元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”亦即《医林改错》“因虚致痹”之谓。针对气阴两虚夹瘀，黄芪虫藤饮益气化瘀通络，两方合用，共奏益气养阴、活血通络之功，如此，通补兼施，方证合拍，故获佳效。