医案整理
基本信息
- 患者姓名：韩某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 主诉：贲门癌术后2月，伴心烦、口干渴乏力，多尿10天
病史
- 既往病史：慢性胃病20年，无烟酒嗜好，家族中无糖尿病病史。
- 手术史：贲门癌切除术，病理报告“胃贲门溃疡型腺癌Ⅲ级，侵及胃壁全层及纤维”。
- 术后情况：术后伤口愈合良好，但20天前伤口下端疼痛、溃烂，表面有脓性分泌物，伴口干渴、乏力、心烦、纳差、自汗。
体征
- 查体：血压15/9kPa, 舌红少苔、脉沉细，老年慢性病容，从左肩胛下角至左上腹部可见一斜行切口，伤口下末端可见一1×0.3cm之溃烂，表面有少许脓性分泌物，深约0.3cm, 心肺未见异常，腹部(-), 四肢未见异常。
- 化验检查：肝肾功正常，空腹血糖8.8mmol/L, 血清癌胚抗原43.1ng/ml, B超报告：慢性胆囊炎，胆石症。
西医诊断
- 贲门癌术后（贲门溃疡型腺癌Ⅲ级，侵及胃壁全层及纤维)
- 糖尿病2型
- 慢性胆石性胆囊炎
中医诊断
- 消渴（肾胃阴虚型）